Tüdőhólyag súlyos hibák az immunitás, # 01
A betegek száma csökkent immunitás folyamatosan növekszik, ami annak köszönhető, hogy:
A egyesítő jellemzője a különböző populációk betegek ebben az esetben szembeni fokozott fogékonyság a különböző fertőző ágensek, az alacsonyabb küszöbértékek virulencia [1, 6]. Károsodása a tüdőszövet egyaránt fertőző és nem fertőző természete talán a leggyakrabban leírt patológiai betegek között különböző betegségek az immunrendszer. Ebben az esetben, a tüdő fertőzés a vezető összes invazív fertőzések diagnosztizálnak az ilyen típusú betegek [6, 9, 10].
Beszűkült immunitást, egyrészt, folyamatosan hatása alatt a környezet a kórokozók, és a másik - ez a jelenléte az immunitás hiba típusát határozza meg tüdő fertőzés alakult ki. Ezeknél a betegeknél a leggyakoribb oka a AFS közül nozokomiális fertőzések gyakran antibiotikumoknak ellenálló; hatásait a környezeti tényezők (légi fertőzés és / vagy fertőzés útján továbbított ivóvíz); fertőzés, virulencia küszöbérték, amely magas a lakosság körében; reaktiválása korábban átruházott fertőzések (például tuberkulózis) [10, 12].
Mik a főbb jellemzői a légúti fertőző folyamatok betegeknél csökkent immunitás, amelyek ismerete segít, hogy időben azonosítani és meg kell kezdeni a lehető leghamarabb, hogy végezzen egy adott, a megfelelő terápiás kezelés.
- Az azonosító kisebb mértékű sötétedése tüdőszövet intenzitása egy rutin X-ray a mellkas (WGC) ebben a csoportban a betegek kell kötelezően beadott CT WGC.
- Abban az esetben, multifokális pulmonalis infiltráció fertőző (vírusos, bakteriális vagy gombás) etiológiájú fertőzéses természetét, és feltehetően elvégzésére radiográfiai OGC tüdőszövetet metasztázisok kombinálva a tanulmány a köpet nem lehet megfelelő a diagnosztikai eljárás, mert az alacsony termelékenység.
- Szerológiai diagnózis általában nem informatív ezeknél a betegeknél, amelyben a szervezet nem jön létre időben történő kifejlesztését antitestek képződését fertőzés Ezért gyakran használt technikák, amelyek meghatározása alapján a az antigén és / vagy a DNS - polimeráz-láncreakció (PCR).
- Kivitelezés a legrövidebb idő komputertomográfiás pulmonális kutatási, valamint átmeneti patológiai diagnózis (alapuló szövettani és a kultúra vizsgálatokban kapott szöveti minták és tamponok a légcső és a hörgők) nagyban növeli a betegek túlélését ebben a csoportban.
- A tüdőszövet történhet egyidejűleg több folyamat, különösen a jelenléte a fertőzés egy vagy több patogén (Pneumocystis sarinii / jiroveci. Citomegalovírus (CMV), és így tovább. D.). Felülfertőződés gyakran észlelt a háttérben áramlási más folyamatok (például a háttérben akut légzési distressz szindróma (ARDS) vagy drog megsemmisítése tüdőszövet).
- A rövidített program beállítása immunszuppresszív kemoterápiát (főleg a kortikoszteroidok) is ugyanolyan jelentős kockázati tényező a fertőzés, valamint kijelölt antibiotikum-terápiát.
- Tipikus baktériumok - 37%;
- gombák - 12%;
- Vírusok - 15%;
- Pneumocystis carinii / jiroveci - 8%;
- Nocardia asteroides - 7%;
- Mycobacterium tuberculosis - 1%;
- kevert fertőzés - 20%.
Elég gyakran, a betegek egy csoportjában a neutropenia [11, 12], amelynek kevert fertőzés, amelyek alapján: légúti fertőzések sentitsialnogo vírus, vagy a CMV, illetve az invázió Aspergillus spp. kombinálva Gram-negatív növény- vagy P. carinii / jiroveci. Pneumocystis mint monoinfection és / vagy kevert fertőzés leggyakrabban leírt részesülő betegeknél a szisztémás kortikoszteroid-kezelést (ez egyaránt vonatkozik a hosszú távú tanfolyamok monoterápia kortikoszteroidok és azok használatáról részeként a rendszer a kemoterápia a rákos betegek támogatása).
A jelenlegi szakirodalom leírja a számának növekedése a gombás renyhe léziók és a betegek számára a csökkent immunitás, annak ellenére, hogy az új gombaellenes szerek [8, 11, 12]. Jelenleg a legfontosabb három kórokozójának pulmonális változások: Pneumocystis carinii / jirovici. képviselői az Aspergillus (különösen az A. fumigatus) és Cryptococcus neoformans [12, 14].
Rendszertanilag nevezik Pneumocystis gombák. Elején az új évezred, az a fajta Pneumocystis carinii. okozó fertőzések kezelésére, izoláltak egy külön fajta Pneumocystis jiroveci - tiszteletére a cseh tudós Otto Jírovec parazitológus aki először leírta ezt szervezetnek a betegség oka az emberekben.
P. jiroveci. extracelluláris parazitája kedvezményes tropizmusával a tüdőszövet, befolyásolja a pneumocitákat az 1. és 2. sorrendben. Nehézségek a differenciál diagnózis gyanúja fejlődésének Pneumocystis carinii pneumonia egy betegben (PP) elsősorban azzal magyarázható, hogy a szabványos vizsgálat betegek kevés információt, akár 20% -uk elhasználódott klinika és az X-ray vizsgálat során nem patológia. Az első jelei a fejlődő PP lassan növekszik hipoxémiához, nehézlégzés és köhögés kevés adat áll a fizikális vizsgálat és radiológiai megnyilvánulásait.
A klinikai pozíciók három szakaszban a betegség.
- Ödémás szakaszban, amely átlagosan 7-10 nap, azzal jellemezve, lassan növekvő légszomj, amely folyamatosan fejlődik egészen súlyos légszomj nyugalomban, és mellékelni kell egy száraz, nem produktív köhögés. Enyhe zihálás nem hallgat, levegőt, általában gyengült. A tünetek a mérgezés elhanyagolható (alacsony láz, általános gyengeség). X-ray képet elején a betegség nem világos, gyakran le, mint egy változata a norma; ritkán mutatható pretornal csökkenése levegőt tartalma a tüdőszövet és a megnövekedett interstitialis mintát.
- A atelektaticheskoy lépést (időtartama körülbelül 4 hét) jellemző a súlyos nehézlégzés nyugalmi (30-50 lélegzetvétel per 1 perc), a betegek érintett improduktív köhögés viszkózus nyálka, gyakran le mellkasi duzzanat. Gyakran jelölt lázas láz. Hallgatózási mintázat jellemzi merev és / vagy károsodott légzés (a helyileg vagy a teljes felületen a tüdőben) néha auscultated száraz hörgést. A későbbi szakaszokban a klinikai kép a betegség előtérbe tünetei légzőszervi és szív- és érrendszeri betegségek. Radiológusok ezen a ponton több mint a fele a felhő észlelt kétoldalú beszűrődés (tünet „pillangó”), és - bőséges fokális árnyék ( „bélelt” tüdő).
- Utolsó, emfizémás emfizémás szakasz jellemzi fejlesztése lobuláris hólyagok és esetleg a megsemmisítése alveoláris falak a fejlesztési pneumothorax. Klinikailag lehet némi javulás a betegek állapota, csökken a nehézlégzés.
Diagnosztikai célzó intézkedések azonosítása Pneumocystis jiroveci. kezdődik megszerzése indukált köpet. Anyaga vizsgált közvetlen mikroszkópos megfestett kenetet. Nemrégiben, a pontosabb diagnózis kifejlesztett és alkalmazott PCR-eljárással, immunfluoreszcens technikákkal mono- és poliklonális antitestek. Bronchoszkópia a bronchusmosó kombinálva transbrochialis biopszia segítségével közel 100% -os a kórokozó kimutatható, ezért a leghatékonyabb és megbízható diagnosztikai eljárás PP. Azokban az esetekben, ahol a betegek nem vették igénybe a pentamidin kezelt, a hatékonyságot a diagnosztika bronchusmosó csökkent 60%. A végső diagnózis pneumocisztózis elhelyezett detektál ciszták vagy trofozoidov szövet vagy az alveoláris folyadék [7, 9].
Jelenleg az értékelés gyanús betegek fejlődését PP az alábbi rendszert - minden betegnél a tüdőgyulladás kezelésére adják empirikusan, és csak súlyos pulmonalis végrehajtott folyamatot tüdőbiopszia. Hiányában megfelelő specifikus kezelésére pneumocisztózis mortalitás eléri a 100% -ban az immunhiányos betegek, és 50% - a koraszülött csecsemők. Prognózisa továbbra is alacsony (attól függően, hogy a háttérben állapotban), és korrekció nélkül az immun állapotát betegek 15% -ánál visszaesnek PP [4, 8].
Nem részesülő betegek a trimetoprim-szulfametoxazol (vagy más antibakteriális szerek, adagolt kemoprofilaxis módban kialakulásának nagy a kockázata pneumocisztózis (táblázat. 2), van egy magas előfordulási valószínűsége pneumocisztózis a háttérben a fejlesztés a CMV fertőzés, amely kapcsolatba hozható blokkolását alveoláris makrofágok és csökkent funkciója CD4-limfociták.
Viszonylag pneumocisztózis felismerési arány betegeknél immunrendszerű (amelyek nem szerepelnek HIV fertőzött betegeknél), meg kell jegyezni, hogy ennek hiányában a megelőző intézkedések időben körülbelül 5-12% -ánál már telepített pneumocisztózis klinika [13]. Használata antiretrovirális kezelés jelentősen csökkenti a kockázatot a fejlődő AIDS PP. Abban az esetben, csökkenjen a CD4 <200/ммЁ в обязательном порядке назначается первичная профилактика P. jirovici -инфекции продолжительностью 4–6 мес [15].
A mai napig, a választandó gyógyszer kezelésére PP kombinációja trimetoprim és a szulfametoxazol, a arány 1. 5 intravénásan. A dózis felnőtteknél 20 mg trimetoprim (100 mg szulfametoxazol) per testsúly-kg per nap. A hatóanyagokat adagolhatjuk három egyenlő részletben időközökben 8 órán keresztül 1-3 hétig (táblázat. 3.). Abban az esetben, nem szabványos kezelési rend szolgálhat alternatív megjelölése a gyógyszer-kombinációt és a klindamicin primakvinom. Az ezzel a kombináció hasonló hatékonysággal használja trimetoprim kombinációban sulfamethoxazole. Ennek kiegészítéseként antibiotikum kezelésére először kijelölt szteroidokat, különösen a fejlesztési hipoxémiához -, hogy megakadályozzák az erősítés a légzési elégtelenség a háttérben a kezdet antipnevmotsistnoy terápiát.
Példaként a PP súlyos immunhiányos HIV fertőzés által okozott, bemutatunk egy kórelőzmény a beteg S. 1939 p. megjelent a GVKG őket. NN Burdenko 05.11.04, panaszkodik általános gyengeség, láz, köhögés, kis mennyiségű nyálka köpet, légszomj terhelésre, fogyás 3-4 kg az elmúlt 3 hónapban.
A megkérdőjelezi a beteg képes volt megállapítani, hogy a betegség nyilvánvaló akut (15.10.04), a háttérben az általános rossz közérzet láz megjelent improduktív köhögés, légszomj terhelésre. Ő függetlenül kezelhetők, figyelembe lázcsillapítók, amoxicillin 5 napig kevés pozitív hatást. A kapcsolat a romlása (ismételt hőmérséklet-emelkedés, a növekvő nehézlégzés a kis megterhelés) fellebbezést nyújtott be a klinikára, ahol nézve a bal verhnedolevaya diagnosztizáltak tüdőgyulladást (megerősítette röntgenfelvétellel). Tekintettel a lokalizáció a gyulladásos folyamat, differenciáldiagnózishoz tüdőtuberkulózisban. Tuberkulózis szakember diagnózist nem erősítették meg, és a változásokat a röntgenfelvételeket megnyilvánulási formájának tekinthető diffúz tüdőfibrózis azzal hypoventilatio a felső lebeny a bal tüdő. orvos is tanult történelem, hogy ugyanabban az évben, továbbá a betegek ismételt „test tisztogatás” végbélen keresztül.
Ábra 1. Áttekintés mellkas röntgen a 11.11.04.
5. ábra: A klaszterek Pneumocystis jiroveci alveoláris Lumina (PAS-színezés módszer). mikrofényképészet
alveolocytes kapilláris torlódás és a rendelkezésre álló hialinmembrán a falakon az alveolusok (4., 5.): szerint boncolást anyagot a beteg jelenlétében kétoldalú polysegmental PP, ARDS megerősítették.
irodalom
AF Shepelenko. MD, egyetemi docens
MB Mironov. PhD
AA Popov
Fő Katonai Klinikai Kórház. NN Burdenko,
MMA. Sechenov GIUV MO RF, Moszkva
alkalmazások
- Pneumocystis pneumonia kezelésére, súlyos hibák az immunitás - 1. táblázat