Szabványok kezelés a Parkinson-kór, # 09
Kezelés a megjelenése motoros fluktuációk és / vagy a diszkinézia
Időtartamának csökkentése, a gyógyszer hatását tartalmazó levodopa. A növekvő parkinsonos tünetek végére az intézkedés azt jelenti, a következő dózis tartalmazó levodopa igénybe az alábbi intézkedéseket:
- növekvő multiplicitás fogadóeszköz tartalmazó levodopa, akár 4-6 alkalommal, miközben ugyanazt a napi dózist vagy minimális növekedés (Grade C);
- Részleges helyettesítése tartalmazó szabványos készítmény levodopát a készítményt tartalmazó levodopa egy nyújtott hatóanyagleadású (B szint);
- hozzátéve egyik dopamin receptor agonisták - pramipexol, bromokriptin vagy piribedii (B szint);
- hozzátéve MAO-B inhibitor szelegilin és az amantadin (C);
- hozzáadunk egy inhibitora katechol-O-metiltranszferáz (COMT) entakapon vagy tolkapon (A).
Ha a kiválasztott intézkedés nem bizonyult hatékonynak alkalmazni gyógyszerek kombinációjának (C).
Lassan alakul vagy távollétében egyetlen dózisban hatású szer tartalmazó levodopa. Ha az egyéni dózisok levodopa hozott a nap folyamán, nem hatékonyak, ajánlott:
- vétel tartalmazó készítmény levodopát éhgyomorra (legalább 45 percig az étkezés előtt) (C szint);
- levodopa hatóanyag oldott formában (C);
- előírások, a gyomor mozgékonyságát fokozó anyagok - mint például a domperidon (C).
Kiszámíthatatlan ingadozások egyetlen dózisban gyógyszerek hatását tartalmazó levodopa a nap folyamán ( „on-off” szindróma). Amikor az epizódok hirtelen tört a tünetek a Parkinson-kór, a háttérben a következő adagot a levodopa kell venni az alábbiak szerint:
- értékelje a megfelelőségét dózisok levodopa (túlzottan kis dózisban nem nyújt teljes tartós hatás) (C szint);
- egyszeri dózis a levodopa, hogy növelje meghosszabbításával dózisok közötti intervallum a gyógyszer legfeljebb 4-5 órán keresztül (grade C);
- adjunk hozzá egy a dopamin receptor agonisták (B szint);
- figyelembe, amely tartalmaz levodopát 45-60 perccel étkezés előtt, korlátozzák a használatát a proteinek a nappali, kijelöli gyógyszerek, amelyek fokozzák motilitás a gyomor-bélrendszer (domperidon) (C szint);
- huzamosabb leállítás levodopa hatóanyagot oldott formában (C).
Heves mozgások egyetlen dózisban cselekvési beállító eszközök, amely levodopa (diszkinézia dózis csúcs). Ha a magassága a gyógyszer hatását levodopa jelennek heves mozdulatok, ami korlátozza a beteg képes élni, meg kell venni a következőket:
- add amantadin (A szintű);
- csökkenti az egyszeri adag a levodopa, ellensúlyozó ez a növekedés a száma fogadások, vagy növekvő dózis hozzáadása dopamin receptor agonista (a szint C);
- megszünteti vagy csökkenti az adagot a szelegilin, COMT-gátló és egy antikolinerg hatóanyag (C);
- részben helyettesíti a szokásos eszközökkel, amely levodopa egy nyújtott hatóanyag-leadású anyaggal (amennyiben lehetséges időtartamának növelése erőteljes mozgások, amelyek előállítását igényli, nyújtott hatóanyag-leadású) (C szint);
- add klonazepam (C réteg);
- add klozapin (a legsúlyosabb esetekben) (C).
Erőteljes mozgások elején és végén a hatása egyetlen dózis tartalmazó szer levodopa (kétfázisú diszkinézia). Amikor kétfázisú mozgászavar kell tennie a következő intézkedéseket:
- növelni egyszeri adag levodopa, adott esetben csökkentve a fogadások számát (a következő adagot kell bevenni, legkorábban egy teljes ciklus befejeződik mozgászavarok) (C);
- adjunk hozzá egy a dopamin receptor agonisták, megtartása vagy csökkentése mellett a levodopa dózisát (C);
- megszünteti eszközt tartalmaz, levodopa egy nyújtott hatóanyagleadású (C).
A disztónia megszűnése által kiváltott a következő szer dózisát tartalmazó levodopa. Amikor dystonia betegség, a rendszeres adag okozta megszűnése A hatóanyagot tartalmazó levodopa, a következő intézkedések szükségesek:
- azt jelenti, számának növelése fogadások tartalmazó levodopa (C);
- hozzáadó eszköz, amely tartalmaz levodopát egy nyújtott hatóanyagleadású vagy részleges csere a szabványos eszközök fenntartott kibocsátású készítmények (B szint);
- hozzáadunk egy a dopamin receptor agonisták (B szint);
- vétel azt jelenti, amely levodopa oldott formában (B szint);
- Kiegészítő hozzárendelés antikoiinerg szer (hiányában zavarok a kognitív funkciók), a baklofen, klonazepám, tizanidin, lítium vagy a botulinum toxin injekciót előkészítő az izmokban bevont hiperkinézia (C).
Ha ennek ellenére a korrekciós áramkör részesülő Parkinson-kór elleni tárolt akaratlagos mozgások vagy instabilitás jelenti értelemben tartalmazó levodopa, amely lényegesen korlátozzák a beteg életfunkciók (munkaképesség, vagy lehetővé teszik az önálló) látható konzultáció idegsebész, aki specializálódott sztereotaxiás idegsebészeti, annak eldöntésére a megvalósíthatósági idegsebészet .
Alvási rendellenességek kezelésére
Ébredéskor okozta nyereség parkinsonos tünetek éjjel (éjszakai mozgásképtelenség), nem vették igénybe az alábbi intézkedéseket:
- esti dózist növekvő eszközt tartalmaz, levodopa (B szint);
- cseréje este szociális standard készítmény levodopa egy nyújtott hatóanyagleadású eszközt (grade C);
- dopamin receptor agonista kinevezését közvetlenül lefekvés előtt (C).
Éjjel akathisia csökkenteni esti dózist jelenti, amely a levodopa (C), és ha az intézkedés nem elegendő, majd egy éjszakán előírt klonazepam (C réteg). A eredménytelensége ezen intézkedések további előírt zolpidem, 10-20 mg egy éjszakára (C szint), nyugtató antidepresszánsok (trazodon - 75-150 mg, amitriptilin - 25-50 mg mirtazapint, vagy - 15-30 mg) (C szint).
Kezelése PD betegek kognitív károsodás
Ezen túlmenően, a romló kognitív funkciókra van szükség:
- felderítése és korrekciója társbetegségek képes károsan elmeállapot (interkurrens fertőzés, a pajzsmirigy, a szomatikus betegségek és mások.);
- Törlési képes hatóanyagok fokozzák a kognitív rendellenességek (beleértve a szerek antikolinerg hatást, benzodiazepinek, stb ...);
- konzultációt követően pszichiáter - korrekciója affektív zavarok antidepresszánsokkal, anélkül, hogy holinoliticheskogo vagy nyugtató hatás, előnyösen egy szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor és egy, stimuláló hatása, különösen a citalopram, a szertralin vagy a fluoxetin (megköveteli a rendszeres klinikai kontroll kapcsolatban esetleges romlását motoros funkciókat) .
A kognitív funkciók javítására PD betegekben demenciában lehet használni:
- kolinészteráz inhibitorok központi: rivasztigmin, 3-12 mg / nap 2 egyenlő részre elosztva (grade A), galantamin, 8-24 mg / nap 2 egyenlő részre elosztva (C);
- blokkoló NMDA-glutamát receptorok memantin, 10-30 mg 1-2 vételi (C).
a betegek mentális zavarok a pszichiátriai konzultáció és megfigyelési láthatók fejlődésének súlyos pszichotikus rendellenességek (depresszió, pszichopata rendellenesség, hallucinációk, paranoid szindróma, delírium).
Amikor a vizuális hallucinációk ellen a tiszta tudat, a tájolás, a biztonság és a kritikusok tartott a tervezett korrekciója Parkinson-kór elleni terápia (B szint). Az első adagot csökkenteni vagy törölni újonnan kijelölt vagy legalább hatékony szer (B szint), gyakran a sorrendben antikolinerg - szelegilin - amantadin - dopamin-receptor agonista - a COMT inhibitor (C).
A hatástalanság vagy intolerancia klozapin ehelyett hozzárendelhető kvetiapin, 25-200 mg / nap (C), a kolinészteráz-gátló (C).
Amikor együtt vizuális hallucinációk, téveszmés rendellenességek, vagy ha úgy fordulnak elő a háttérben zavart a fejlődését delírium szükséges, amellett, hogy a fenti intézkedések, a következők szerint:
- szervezni állandó ellenőrzése beteg;
- azonosítani kiváltó tényezők - fertőzés, trauma, szomatikus és cerebrovaszkuláris betegségek, stb -, és indítsa el a kezelést .;
- fokozatosan csökkentik az adagot, vagy megszünteti készítmények, a vételét, amelyek okozhat pszichotikus rendellenességek (antikolinerg szerek, szelegilin, amantadin, dopamin receptor agonista, COMT-gátló);
- csökkentse a gyógyszer adagját a levodopa a legkisebb hatásos szinten, és ellenőrzése alatt a rendszeres fogadó;
- konzultációt szervez pszichiáter és úgy kórházi pszichoszomatikus osztály.
El kell kerülni egy éjszakán hosszan ható benzodiazepinek (diazepam, klórdiazepoxid és hasonlók. D.) előidézésére alkalmas zavart.
Kezelése mozgásképtelenség válság
Akinetikus válság - egy hirtelen tartós megerősítését hypokinesia és merevség, hogy a fejlesztés a mozdulatlanság és rendellenességek bulbáris funkciók (dysarthria és a dysphagia) fordul elő, hogy spontán módon, vagy kapcsolódó megszüntetését bevitel, redukálószerek dózisokban tartalmazó levodopa megsértése a felszívódást a gyomor-bélrendszerben, fejlesztése interkurrens fertőzés.
A kezelést végezzük kórházi környezetben. Végzett kutatás az okok akinetikus krízis (megszakítását vagy a dózis csökkentését antiparkinson, a betegség a gyomor-bél traktus, ami felszívódási zavar a levodopa, interkurrens fertőzés, cerebrovaszkuláris betegség, dekompenzált testi betegség).
A gyógyszeres terápia írják egyénileg alapján a történelem és A beteg vizsgálata naponta. Amikor dysphagia bevezetését teszi szükségessé egy nazogasztrikus szondán táplálására és adagolt gyógyszerek. Megmutatja egy sor intézkedést megelőzésére felfekvések, először fordul az ágyban 2 óránként, a rendszeres feldolgozását helyezi csontos kámfor alkohol használata anti-felfekvés matrac.
Ha akinetikus válság származott hirtelen megálljanak eszköz tartalmaz L-dopa, meg kell rendelni ismét a kisebb dózis (50-100 mg, 3-4-szer naponta), majd fokozatosan növelni a dózist minden 3 napig, így a hatás (de nem több, mint mint 700-800 mg-os levodopa naponta) (C).
Ha mozgásképtelenség válság miatti dóziscsökkentés, meg kell emelni 100 mg 3 naponta a hatás eléréséhez (de nem több, mint akár 700-800 mg levodopa naponta) (C).
A dysphagia (de a normális működéséhez a gyomor-bél traktus) gyógyszerek levodopa oldatban alkalmazzuk, gyomorszondán át.
Mint egy további eszközt, különösen abban az esetben megsértése és a lenyelés gyógyszerek felszívódását a gyomor-bél traktus, adagolhatjuk az amantadin-szulfátot - 200 mg / 500 ml / csepp sebességgel 60 csepp per 1 perc naponta 1-2 alkalommal, 5-10 napon (C), majd a kötődés az átmenet az amantadin befelé (100-200 mg naponta 3-szor).
Annak érdekében, hogy a kiszáradás euvolemii beadott sóoldat, Ringer-oldat, 0,45% nátrium-kloridot és 5% -os glükóz oldattal, albumin oldat, Reopoligljukin (C).
A megelőzés a mélyvénás trombózis és a tromboembóliás szövődmények tibia hozzárendelését mutatja közvetlen antikoagulánsok (heparin, 2,5-5000. 2 egység szubkután naponta kétszer, vagy 0,3 ml bőr alá Fraksiparin 2-szer naponta), hogy lehetővé tegye Kriza akinetikus (grade C).
Amíg a helyreállítás nyeléskor végzik a csövön keresztül. Megsértése esetén a gyomor-bélrendszer tisztség parenterális táplálás.
Amikor a légzési elégtelenség, akut szívelégtelenség és súlyos dysphagia, amely veszélyezteti az a törekvés, a beteg át a ICU, ahol intubáció végezzük, és ha szükséges, mesterséges szellőztetés. Rehabilitációs tartalmazó fizikoterápiás és masszázs, köpölyözés után elvégzett válság és a stabilizáció.
Az irodalom, forduljon a szerkesztő.
A. Levin, MD, egyetemi tanár
RMAPO Center extrapiramidális zavarok, Moszkva