gyorsan progrediáló glomerulonephritis
gyorsan progrediáló glomerulonephritis
Gyorsan előrehaladó (extracapillary „malignus”) azzal jellemezve, glomerulonephritis gyors (hetek vagy hónapok) progresszió végstádiumú krónikus veseelégtelenség nélküli spontán remisszió. Klinikailag, ez a forma fordul elő ostronefriticheskim szindróma (vérvizelés, ödéma, magas vérnyomás, szívelégtelenség gyakran), és a gyors romlása a vesefunkció. Kóros jel - extracapillary glomerulonephritis sejt-sejt vagy rostos „sarlós” körül a legtöbb glomerulus. A frekvencia gyorsan progrediáló glomerulonephritis 2-10% -a minden formáját glomerulonephritis bejegyzett nefrológia speciális kórházak. Azt is meg kell tisztában a lehetőségét súlyosbodása krónikus glomerulonephritis különböző lehetőségek, megismétli a klinikai kép a gyorsan progrediáló glomerulonephritis (különösen a jelenléte a progresszív csökkenése veseműködés). Ugyanakkor van egy fajta „gyorsan progrediáló glomerulonephritis szindróma”.
Etiológiája és patogenezise
Valószínűsége idiopátiás gyorsan progrediáló glomerulonephritis (általában betegeknek a közép- és idős kor, a legtöbb férfi). De általában, gyorsan progrediáló glomerulonephritis alakul együtt a fertőzés (poszt-streptococcus glomerulonephritis, szubakut fertőző endocarditis, sepsis, vírusos vagy parazitás betegségek), reumás betegségek (SLE, Schonlein-Henoch-betegség, Wegener-granulomatosis, mikroszkopikus poliangiitisz), Goodpasture-szindróma.
Vannak többféle gyorsan progrediáló glomerulonephritis, attól függően, hogy a jelenléte vagy hiánya az immunrendszer betétek glomerulusaiban a vese és a természetük és immunfluoreszcenciával tanulmány.
• gyorsan progrediáló glomerulonephritis kapcsolódó antitestek glomeruláris alapmembrán; meghatározó lineáris megvilágítás immunfluoreszcenciával. Ezzel típusú magában foglalja a „klasszikus” idiopátiás glomerulonefritisz szubakut „sarlós” és a Goodpasture-szindróma - renális pulmonalis szindróma jellemezve együtt gyorsan progrediáló glomerulonephritis és tüdővérzés miatt keresztreakció antitestek glomeruláris alapmembrán alapmembrán az alveolusok.
• gyorsan progrediáló glomerulonephritis detektálásával immunkomplex szemcsés betétek immunfluoreszcenciával. Ahhoz, hogy ezt a típusú tartoznak poststreptococcal gyorsan progrediáló glomerulonephritis, gyorsan progrediáló glomerulonephritis, SLE, vérzéses vasculitis (Henoch purpura Shonlyayna-), kevert krioglobulinémia (gyakran együtt fertőzés a hepatitis C-vírus), szubakut fertőző endocarditis. Van egy gyorsan progrediáló glomerulonephritis és az elsődleges típusát.
• gyorsan progresszív maloimmunny (pauci-immun), glomerulonephritis, amelyben immun betétek a vese glomerulusok nem észlelt. A 80% -át ezek a betegek határozzuk meg a vérben keringő antitestek citoplazmatikus összetevői a neutrofil - proteináz-3, mieloperoxidáz stb (ANCA) .. Pauci-immun gyorsan progrediáló glomerulonephritis akkor jelentkezik, amikor nekrotizáló érgyulladás (Wegener-féle granulomatosis, mikroszkopikus poliangiitisz). A betegek 10% -ánál lehetséges egyidejű jelenléte a vér és ANCA antitestek alapmembrán a vese glomerulusok.
Amikor gyorsan halad glomerulonephritis lehetővé teszi a spontán gyulladásos reakció általában nem fordul elő - fejleszteni fibrotikus változások. Talált profibrinogén citokinek által szintetizált sejtek a glomerulusok és a tubulusok és migrálás immunsejteket a gyulladás. Közülük, nagy jelentőséget tulajdonítanak a transzformáló növekedési faktor-β, amely fokozza a extracelluláris mátrix szintézisét, és gátolja a szintézisét proteázok, hogy elpusztítják a mátrix fehérjék. Ez az egyensúlyhiány elősegíti fibrózis (szklerózis) a vesében.
PATHOLÓGIA
Egy tipikus extracapillary sejtek proliferációját a Bowman térben, ami a kialakulását „crescents” a 60-100% -os a glomerulusok. A glomeruláris alapmembrán sérült antitestek és immunkomplexek, ami a hibák keletkezését úgy, amelyen keresztül az üreg a glomeruláris kapszula behatolnak fibrin, a gyulladásos sejtek, elsősorban monociták, szekretálnak tényezők, amelyek stimulálják az proliferációját hámsejtek a kapszula. Alakult beszűrődés álló monocita proliferáló parietális epitélium és a kollagén szálak alkotnak „crescents” részlegesen vagy teljesen körülveszi a glomeruláris kapillárisok és arra késztetik őket spadenie (összeomlás). Hatása alatt a gyulladás podocyták változtatni a fenotípus a monotsitopodobny alávetni „mikrovorsinchatoy Transformation” (megszerezni fokozott mobilitás) elősegíti a fixálás podocyták parietális alapmembrán alkotnak közötti hidak a labdát, és a kapszula. Megszakítások a kapszulában földre végrehajtási folyamatok podocyták sejtproliferációt serkentő, diffúziója gyulladásos mediátorok (kemokinek és növekedési faktorok) a periglomerulyarnoe térben a fejlesztési interstitialis gyulladás, majd fibrózis, valamint a fordított migrációs interstitialis fibroblasztok, megkönnyíti visszafordíthatatlan fibrotikus átalakulás „Félholdat”. A végstádiumú vesebetegség helyébe rostos szövet. Amellett, hogy a klasszikus minta extracapillary glomerulonephritis, vegyes kiviteli alakok is lehetségesek, azaz oktatás "Félholdat" a háttérben mesangiocapillary, hártyás glomerulonephritis, IgA-nephritis.
klinikai kép
A betegség kezdete hasonlít az akut glomerulonephritis szindróma nyilvánul ostronefriticheskim: eritrotsiturii, proteinuria általában kevesebb, mint 3,5 g / d (nephrosis küszöb alatt van) és a magas vérnyomás; egyes esetekben kialakított nefrotikus szindróma, továbbá kombinált magas vérnyomás. A történelem jele lehet az akut influenzaszerű megbetegedések előtti hetekben a tünetek a veseelégtelenség.
• A kezdeti szakaszban a betegség betegek panaszainak hasonlítanak az akut glomerulonephritis. Miután néhány hétig vagy hónapig jeleit mutatja a krónikus veseelégtelenség: gyengeség, fáradtság, hányinger, hányás, étvágytalanság.
• objektív vizsgálata mutatják duzzanat (a nephrosis szindrómát, amíg anasarca), és a megnövekedett vérnyomás. Rosszindulatú magas vérnyomás általában már a karakter - van rögzítve a vérnyomás-emelkedés 200/110 Hgmm fundus változások például a retinopátia a retinális ödéma (beleértve a régióban a látóideg papilla). Glomerulonephritis mikroszkopikus poliangiitisz (ellentétben más típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis) nem feltétlenül kíséri magas vérnyomás, tüdő vérzés is összeomlása jelei nélkül tüdőszövet.
LABORATÓRIUMI
• A Obschiyanalizkrovi gyorsan halad glomerulonephritis magasabb diagnosztikus értékű, mint az akut glomerulonephritis. Jellemző tünetei az anémia, megnövekedett ESR, leukocytosis lehetséges stab műszak Leukocita képlet.
• Biohimicheskiyanalizkrovi. megnövekedett kreatinin plazmakoncentrációját, a szérum urea megjelölheti biokémiai jelei nefrotikus szindróma - hypoproteinemia elvesztése miatt elsősorban az albumin, a túlsúlya Dysproteinemia α2- és γ-globulin frakciók, hiperlipidémia.
• ProbaReberga-Tareeva érzékeli csökkenése GFR.
• Obschiyanalizmochi. meghatározzák proteinuria microhematuria, aszeptikus pyuria, cylindruria (vörösvérsejt hengerek gyakrabban, kevésbé szemcsés és viaszos). Relatív sűrűsége vizelet csökken.
• AnalizmochipoZimnitskomu. csökken a relatív sűrűség, néha olyan mértékben izostenurii.
• Sutochnayaproteinuriya. a korai szakaszában a betegség, proteinuria subnefrotichesky karakter (kevesebb, mint 3,5 g / nap), de azt követően alakítjuk klasszikus nefrotikus szindróma.
műszeres vizsgálatok
• ultrahang. kombinációjával jellemzett gyorsan növekvő veseelégtelenség normális vese méretei, csökkentik a progresszióját szklerotikus változásokat.
• Punktsionnayabiopsiyapochek - fontos eleme a diagnózis gyorsan progrediáló glomerulonephritis. Detection extracapillary „crescents” több mint 50% -a glomerulust, nemcsak megerősíti a diagnózist, de hogy értékelje a komolyságát az előrejelzés és igazolják, hogy szükség van az aktív kezelést.
• Issledovanieglaznogodna. változások kimutatására jellemző AG - arteriolák szűkülete, a jelenség a kóros arteriovenosus perekrestov, papilla, kiütéses vérzések, retinaleválás néha (súlyos magas vérnyomás).
differenciáldiagnózis
A diagnózis a gyorsan progrediáló glomerulonephritis nagyon valószínű, ha az első hónapban a betegség van csökkentése a relatív sűrűsége a vizelet, a vérszegénység, növeli a koncentrációt a karbamid és kreatinin szérum. Annak ellenőrzésére, a diagnózis biopsziát a vesében. Mivel gyorsan progrediáló glomerulonephritis egyértelmű klinikai és morfológiai kritériumok, a differenciál diagnózis végezzük egy csoporton belül a gyorsan fejlődő glomerulonephritis: Minden esetben meg kell elemezni a lehetőségét, szekunder glomerulonefritisz háttér szisztémás kötőszöveti betegség, szisztémás vasculitis, bakteriális vagy vírusos fertőzés.
Gyorsan előrehaladó glomerulonephritis minősül vészhelyzet (sürgős) klinikai igénylő helyzet azonnali diagnózist és az aktív (az „agresszív”) kezelés felfüggesztésének gyors vesefunkció romlását, és megakadályozzák az elkerülhetetlen fejlesztését terminális veseelégtelenség (természetes lefolyása során a betegség). Kezelésének megközelítési módszereit az azonos különböző formákban gyorsan progrediáló glomerulonephritis (idiopátiás és szekunder).
• elnyomása immun gyulladásos reakciók;
• eltávolítását a vérből a CEC plazmaferezis;
• csökkentése vérkoagulációs aktivitás;
Általános események
Szakaszában a diagnózis és a kezelés kiválasztása kórházi kezelést igénylő. Figyelni a diéta - táblázat №7 restrikciós só és folyadék; a fejlesztés CKD további korlátozására fehérje. Kötelező napi felügyelete részegen kiosztott folyadék.
immunszuppresszív terápia
GC (prednizolon) és ciklofoszfamid - alapvető kezelést gyorsan progrediáló glomerulonephritis.
• A kezelés ajánlott kezdeni metilprednizolon impulzus terápia, azaz egyidejű beadás 1500-1000-500 mg hatóanyag intravénás (dózis függ a beteg általános állapota, súlyossága magas vérnyomás, elektrolit zavarok, stb) 3 napon (összdózis 3,4 g) a későbbi átadása elfogyasztása 1-0, 5 mg / kg per nap. Tanfolyamok impulzusos kezelés után megismételtük 3-4 hét, súlyos esetekben csökkenti az intervallumok közéjük 2 hétig bevételével a gyógyszer továbbra is. Amikor elérte a klinikai hatás dózis prednizolon fokozatosan (több mint körülbelül 12 hét) csökkenti a minimális karbantartást. SLE betegek fenntartó kezelés prednisolon hosszú időt töltenek (év).
• Egy hatékony módszer - impulzus terápia ciklofoszfamid. Parenterális beadásnál a gyógyszert okoz kevesebb szövődmény, mint az orális.
nTsiklofosfamid kombinációban alkalmazott prednizolon belsejében 2-2,5 mg / kg napi dózisban, vagy a formában az impulzusos kezelés 1000-600-400 mg naponta egyszer intravénásán (dózis korrigáló függően glomeruláris filtrációs sebesség, a fertőzés kockázatának és súlyosságának cytopenia) időközönként közötti terápia során a kezdeti fázisban a 4 hét vagy kevesebb (az erős áramlás, és nem lehet bevezetni, ha a teljes adag).
nA elérése javulás ciklofoszfamid rezisztens vagy teljesen felborult (glomerulonephritis kialakulásával antitestek glomeruláris alapmembrán, beleértve Goodpasture-szindróma, törlési után végezzük 10-12 hetes kezelés), vagy a folyamatos fenntartása dózisok (SLE, szisztémás vaszkulitisz).
nA szisztémás vaszkulitisz, ANCA-asszociált (Wegener granulomatosis, mikroszkopikus poliangiitisz), ciklofoszfamid kezelés végezzük állandó, de figyelembe kell venni a teljes dózis (700 mg / kg); fenntartó kezelésként is használják azathioprin.
nA betegek kevert krioglobulinémia által okozott fertőzést kísérő a hepatitis C vírus a kinevezését ciklofoszfamid figyelembe kell venni azt a lehetőséget az akut vírusos fertőzés; Ezekben az esetekben, miután megkapta a választ, hogy a kezdeti terápia további adagolt interferon alfa.
plazmaferezis
A plazmaferezis, hogy eltávolítsuk a keringő autoantitestek. Úgy tartják fontos kezelési módszer a gyorsan progrediáló glomerulonephritis, képződése miatt az antitestek az alapmembrán a vese glomerulusok (amellett, hogy immunszuppresszív terápiát). Mi kell intenzív napi plazmaferezis a cseréje 1-3 liter plazmát. Összesen kiad 10-14 ülések több mint 2 hét. Jelenleg plazmaferezis ajánlott kezelésére más típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis, különösen pauci-immun gyorsan progresszív veseelégtelenség. Amikor krioglobulinémia krioaferez kívánatos.
A vérlemezkék működését gátló szerek és antikoagulánsok
Gyorsan progrediáló glomerulonephritis, főként fejlődött SLE-ben és szisztémás vaszkulitisz, bonyolult lehet DIC [beleértve belül a másodlagos antifoszfolipid szindróma (APS) az SLE], ami jelentősen rontja a betegek prognózisát. Amikor DIC végzett infúziós friss fagyasztott plazma véradás - 6-12 ml / kg naponta kombinálva antikoagulánsok - heparin-nátrium 15 000-20 000 U / nap adagban szubkután (dózis osztva 4 injekció) vagy intravénásan folyamatosan napig (a paraméterek ellenőrző véralvadási).
A szekunder APS is végzett antikoaguláns terápia - enoxaparin-nátrium, 0,5-1,0 mg / kg az 1. napon, majd egyszer szubkután az átmenet a lenyelés antikoagulánsok - warfarin 2,5-10 mg / nap vagy a 0 fenindion, 03-0,06 g naponta, és a vérlemezke elleni szerek - dipiridamolt 250 mg / nap (osztva 3-4 órás), acetilszalicilsav 125 mg 1 alkalommal naponta (a vezérlő paraméterek a véralvadás és a vérlemezke-aggregáció).
vérnyomáscsökkentő terápia
Amellett, hogy korlátozza a só a diéta akár 3-5 g / nap, gyógyszeres terápiát igénylő. kábítószerek választéka - ACE-gátlók, de nem használják előrehaladott veseelégtelenség. ACE-gátlók kombinálva alkalmazzuk kacsdiuretikumok, valamint függetlenül. Kalcium-csatorna blokkolók lassú kombinációban beadott vizelethajtó, és nélkülük. A rosszindulatú magas vérnyomás olyan kombinált ACE-gátlók és / vagy a kalcium-csatorna blokkolók lassú, diuretikumok és β-blokkolók. Emlékeztetni kell arra, vérnyomásnövelő hatását GC használni.
hemodialízis
A hemodialízis látható a végső stádiumban a betegség (a CRF-fejlődés), valamint akut hiperkalémia magas, hypercreatininemia, tűzálló rosszindulatú magas vérnyomás.
A veseátültetés
A hatékonysága vesetranszplantáció, mint a módszer radikális korrekció továbbra tanulmány. Legyen tudatában annak, hogy fennáll a veszélye megismétlődik a betegség a graft.
Előrejelzés szerint gyorsan halad glomerulonephritis nagyon komoly. A gyorsan progrediáló glomerulonephritis, miatt antitestek képződéséhez a vese glomeruláris alapmembrán kezelés nélkül halt meg hat hónapon belül. A kezelés immunszuppresszív éves túlélése ezen betegek 70-90%, de csak 40% -uk szorul hemodialízis egy év alatt. A túlélési arány különösen alacsony (10%) a beteg kreatinin-koncentráció a szérumban a kezelés előtt, több mint 600 mikromól / liter.
A prognózis a gyorsan halad glomerulonephritis belül vaszkulitisz, ANCA-asszociált, javult bevezetése után a gyakorlatban az aktív patogenetikai terápiák. Sikerül elérni elengedés betegek 75% -a, 43% -uk van tárolva több mint 4 éve. kreatinin-koncentráció a szérumban a kezelés előtt az ilyen típusú gyorsan progrediáló glomerulonephritis - a fő tényező, ami meghatározza a prognózist; Azonban, egyes betegeknél súlyos veseelégtelenségben szenvedő elején a betegség, és a hemodialízis lehet elérni a pozitív választ a kezelésre, és javítja a vesefunkciót.