Férfi meddőség XXI század - realitások és kilátások

Ábra. 2. Klinikai megnyilvánulásai neuropátia

Ábra. 3. szakaszai polyneuropathia

A sürgős a probléma a férfi terméketlenség

A statisztikai vizsgálatok az Egyesült Államokban, jelenleg 10-15% -a párok terméketlenek. Nem utolsósorban szerepet ebben a késői életkorban első terhesség tervezés és következetes csökkentése nők termékenységét. Azonban a XXI században, egyre több figyelmet fordítanak a férfi meddőség, amely még az azonosító, általában nem kezelik. Steam küldött egy klinikán szakosodott in vitro megtermékenyítés (IVF), ahol gyakran a legegyszerűbb lehetőség a férfi meddőség kezelés - használata donor sperma, ezzel is növelve a férfiak aránya nevelő mások gyermekeit genetikailag.

Annak ellenére, hogy a nagy siker az asszisztált reprodukciós technikák (ART), hatékonyságát IVF, amely a becslések szerint a élveszületések száma az elmúlt 10 évben nem sokat változott, és nem több, mint 30%, ami lett kapcsolódó hiánya férfi meddőség kezelés és a képzés a férfiak ART. Mivel a csökkenés a születési ráta és a progresszió a férfi meddőség, fontos, hogy vizsgálja felül a megközelítés nem csak a diagnózis, hanem a terméketlenség kezelésére férfiaknál, beleértve annak súlyos formája, a nem megfelelő terápia, amely gyakran végződik több sikertelen IVF kísérlet és használata végül sperma donor.

Férfi meddőség: osztályozás, okok, kezelési módszerek

Háromféle férfi terméketlenség: obstruktív alá műtét (38%), az ejakulációs (2%), és a nem-elzáródásos társulnak károsodott spermatogenezis (60%). A fő ok, ami terméketlenséghez vezet obstruktív közé hypogonadotropic hipogonadizmus, genetikai rendellenességek, varicokele, cryptorchidism, trauma, tumorok, testicularis torzió, heregyulladás vándoroltak, a hatás a gyógyszerek és gonadotoksinov. Hypogonadotrop hypogonadismus fordul keretében a szindróma Kallmann, haemochromatosis szindróma Bardet - Biedl, a Prader-szindróma - Willie, családi agyi ataxia, hiperprolaktinémia, a tumorok az agyalapi mirigy és a hipotalamusz, a tuberkulózis, a gombás fertőzések, az alkalmazás az opiátok és pszichotróp szerek, az elhízás, a krónikus szomatikus betegségek műtét után az agy vagy a sugárterápia [1].

Van többféle változás sperma analízis: csökken a teljes spermaszám - oligospermiát, csökkent mobilitás - asthenozoospermia változása spermiummorfológiában - theratozoospermia. Azonban, leggyakrabban a klinikai gyakorlatban előfordul, szintén kóros patológia - oligoastenoteratozoospermiya (OAT), amely elismerten a leggyakoribb oka a férfi meddőség [2].

Azonosítása és megszüntetése oka a férfi meddőség lehet arra, hogy helyreállítsa a termékenység sok párok és nem folyamodnak az asszisztált reprodukció. Annak ellenére, hogy az összes diagnosztika, 25% -ban nem tudjuk azonosítani az oka a változások ondó vizsgálatát; Ilyen esetekben nevezzük idiopátiás meddőség és az előírt nem specifikus kezelést. Spectrum empirikus rendek elég széles, de egyikük sem mutatta, a hatékonyság, randomizált vizsgálat. A leggyakoribb kezelési lehetőségek közé empirikus hozzárendelés antiösztrogének, antioxidánsok, vitaminok, aromatáz inhibitorok, L-karnitin, cink. Bármely terápiát folytatni kell legalább 3-6 hónapig, mivel a teljes ciklus spermatogenezis tart 72 nap [3]. Mivel a kezelés időtartama, és annak hatékonysága nem túl magas, sok párok szívesebben használják IVF. Meddő párok rossz sperma paramétereinek vagy a házastárs, aki sikertelen IVF kísérlet ma kínált intracitoplazmatikus spermium injekció (ICSI).

Morfológiai jellemzők spermiumok tartják a legfontosabb tényező, amely lehetővé teszi, hogy megjósolni a kimenetelét IUI vagy IVF. Azonban, a százalékos spermiumok normális morfológia a natív sperma vagy akár azt követően frakciót különítünk el a legmagasabb a mobilitás nem befolyásolja a kimenetelét ICSI [4].

Hosszú ideig készül a férfi az eljárás az IVF és ICSI nem kapott elég figyelmet, és esetleg minőségének javítása a spermium nem csak növeli a hatékonyságát ART, hanem bizonyos esetekben, így a természetes terhesség, hogy gyakran látni, mint a képzés következtében a férfiak ART.

A ciklus fejlesztési ivarsejtek seminiferus hám

Az elmúlt évtizedben tett kulcsfontosságú felfedezéseket megértéséhez összetett folyamat szabályozása spermatogén sejteket. Közzététele a fő hatásmechanizmusa hormonok a csírasejtek seminiferus hám kulcsfontosságú a férfi meddőség. A legtöbb kapott adatokat a tanulmány a főemlősök, és bár nem lehet teljesen extrapolálni emberek, van egy világos fajok közötti közösség szabályozásában alapvető biológiai folyamatok. [9] Így a 1970-es évek. Főemlős vizsgálatokban volt, hogy meghatározzák, milyen fontos szerepet tesztoszteron spermatogenezisben. Az elmúlt évtizedben, amelyet legalább a fontos szerepet follikulus stimuláló hormon (FSH), bár a korábbi egyértelmű véleményt annak szükségességét a szülés utáni időszakban nem volt.

A jobb megértését kínált terápiás megközelítések kell vizsgálni rendszerének fejlesztése csírasejtek seminiferus hám, irányítása alatt az FSH és tesztoszteron.

Embrionális sejtekben át szekvenciálisan mitotikus és meiotikus osztódás, amelyben átfedés van, és javítása a DNS szegregáció 4-fázisú sejt ciklus. Során sejtciklus spermiogoniumokban nőnek G1 fázisban szintetizált DNS az S fázisban, előkészítve a mitózis G2 fázisában és szenvednek mitózist és a meiózis az M-fázisban (amely a következő négy szubfázisok: profázis, metafázis, anafázis és telofázisban). A fejlesztési spermatocitákban pass 2 meiotikus osztódás. 1 előfázisban, metafázisban és telofázisban 1 1 az első meiotikus osztódás spermatociták egymás alakítjuk leptotenovye, zigotenovye pahitenovye és spermatociták majd diplotenovye sejtek. A 2. meiotikus osztódás DNS szintézis történik, és ennek eredményeként az osztódó sejtek kialakult diplotenovyh 4 haploid csírasejtek, amely jelzi a végén a M-fázis [10]. Végén a sejtciklus a cellában, akkor két további fejlődésének útját: ez lehet kezdeni egy új sejtciklus vagy bemegy nyugalmi fázisban (G0). Például, Sertoli sejtek ivarérett maradnak G0 fázisban. A sejt lehet a nyugalmi fázisban a végtelenségig, mielőtt visszatérnének proliferációját.

A sejtciklus félbe lehet szakítani egyaránt kulcsfontosságú fejlődési szakaszban (G1 és G2), és minden szakaszában a sejtciklus. Ahhoz, hogy adja át a normális sejtciklus jelenlétét igényli bizonyos külső növekedési faktorok, amelyek nélkül a sejt belép a G0 fázisban. Ha kedvező feltételek megteremtése sejt képes megújulni a sejtciklus [11]. Hiánya vagy hosszú hiányában ezek a tényezők ellentétes sejtek átmenetet a következő fázisban, és kiváltja az apoptózis vezető mechanizmusokat a haláláig [12].

Hormonális szabályozása spermatogenezisre

spermatogenezis folyamat elindult és szabályozott hormon a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely. Gonadotropin-felszabadító hormon (GnRH) van allokálva egy lüktető ritmus és hat az agyalapi mirigyben a serkentik a váladék a luteinizáló hormon (LH) és FSH. FSH hat a Sertoli sejtek luteinizáló - a Leydig sejtekben. A csíra sejtek tesztoszteron receptorok nem mutatható ki, és az androgének Leydig sejtek keresztül hatnak receptorokhoz Sertoli sejtekben. A tesztoszteron termelt a Leydig-sejtekben, a Sertoli és inhibin ösztrogének sejtek eredményeként kapott tesztoszteron aromatizációnak aktus a hipotalamusz szabályozza a gonadotropinok negatív visszacsatolási mechanizmus. Emberekben, a fejlesztés spermiogoniumok, meiózis, és a folyamat a szétválasztása spermatidok a Sertoli-sejtek (spermiation) által ellenőrzött FSH és tesztoszteron [13].

Mert spermatogenesis szükséges funkcionalitás és a kötőszövet közötti kapcsolat Sertoli sejtek és a germinális epithelium. Csírasejtek magukat hiányzik receptorok hormonok, és ezek az anyagok fejtik ki biológiai hatását spermatogenesisre érintkeztetjük a receptorok találhatók belsejében vagy felületén a Sertoli sejtek. A spermiation folyamatot kell egy bizonyos populációját Sertoli sejtek van kialakítva, hogy a pubertás (11-13 év) [14]. Sertoli sejt populáció száma határozza meg a korai időszakban, és lényeges eleme a spermiumképződés felnőttkorban.

Induláskor a spermatogenezis Sertoli sejtek mennek proliferáció szakaszban, és számos tanulmány in vivo és in vitro azt mutatja, hogy az FSH a fő szabályozója ezt a folyamatot. Ismeretes, hogy egy populációját Sertoli sejtek el egy felnőtt hím nem változik, és független a hormon szintje a pubertás után oszcillációk. Mindazonáltal, a tanulmány a férfiak Hypogonadotrop hipogonadizmus kiderült, hogy Sertoli sejtek megtartják proliferatív aktivitást és szerezhetnek jellemzői jellemző éretlen Sertoli sejtek [15].

A számát csírasejtek határozza meg az egyensúlyt a szétválás és az apoptózis. Ivarérett hullám halad korai apoptózis spermiogoniumok (garantálja a halál 70% spermiogoniumok) képződéséhez szükséges a helyes egyensúlyt a Sertoli-sejtek és a csírasejtekben [16]. Korábban azt feltételezték, hogy a szám a csírasejtek által ellenőrzött Sertoli sejtek, de amikor az átültetést embrionális patkány sejtekben a herében a terméketlen férfiak egereket, akkor azt találtuk, hogy a csírasejtek magukat, annak hiányában a Sertoli sejtek végre az időzítés és fokozatos az áramlás a spermatogenezis [16].

A tesztoszteron által termelt Leydig sejtek hatására LH és fejti ki biológiai hatását spermatogenesisre keresztül az androgén receptorok találhatók a Sertoli-sejtek [17]. FSH keresztül fejti ki hatását a G-asszociált receptorok közé tartozik az FSH, található a membrán a Sertoli-sejtek. FSH receptor kölcsönhatás Sertoli sejtek aktiválja legalább 5 jelátviteli utak, mint például a ciklikus AMP és a protein-kináz, MAP kináz, a kalcium, a foszfatidilinozitol-3-kináz és a foszforiláz A2 [18].

Hatása alatt az FSH a Sertoli-sejtek megnövekedett aromatáz-aktivitás, elősegíti átalakítás az androgének ösztrogénné, valamint az inhibin és aktivin termelődnek. Inhibin fontos eleme a visszacsatolásos szabályozás FSH szekréciót. Ha az izolált sejtek Sertoli sérülések után felmerülő radio- és kemoterápia, inhibin-hiány kíséri jelentős növekedése FSH, míg az LH szint maradt a normál tartományon belül. FSH is mennyiségét szabályozza androgén receptor és az androgén-kötő globulin, amely elengedhetetlen a szabályozás a spermatogenezis [19]. FSH szükséges fenntartani a magas helyi koncentrációja androgének a herecsatornák. [20] receptor blokád FSH felnőtt rhesus majmok meddőséghez vezet. Bioneytralizatsiya keringő humán FSH csökkentett mennyiségű és minőségű sperma [21].

A teljes időszak alatt a spermatogenezis ivarsejtek hajtott Sertoli sejtek, amelyek úgy vannak elrendezve a térben a bazális membrán a lumen a seminiferi csatornákban. Sertoli sejtek titkos szükséges elektrolitokat és folyékony hatására FSH és tesztoszteron.

A felnőttkorban FSH szükséges progresszió preleptotenovyh spermatociták és részlegesen - pahitenovyh. Akut FSH hiányban eredmény kevesebb preleptotenovyh spermatocitákban még jelenlétében normál szintű androgének. FSH résztvevő spermatogenézis, valószínűleg szabályozásával az adhézió mértéke közötti spermatidok és Sertoli sejtek [22]. Az eredmények azt mutatják, hogy a semlegesítése után az FSH megáll spermium szelekció, jelezve, hogy a szerepe FSH spermatogenézis [23]. Tesztoszteron részben nyújt érés spermatocitákban, azonban döntő szerepet játszik az átalakulás kerek spermatidákban a hosszabbítás. Amikor az emberi herecsatornácskák termesztés mentes tápközegben FSH, szignifikáns fokozását a DNS-fragmentáció primer spermatociták és elongating / hosszúkás spermatidákban, amely kapcsolatban van a az apoptózis aktiválásának [24]. Akut FSH hiányban állatmodellekben spermiogoniumokban kiváltja apoptózist [25].

Ma bebizonyosodott, hogy az FSH és tesztoszteron jogszabály apoptózisgátló szabályozó faktorok egy lépcsőzetes reakciók vezető aktiválását apoptózisgének sokkal kisebb mértékben, ezek a hormonok szabályozzák szaporodását. FSH elősegíti megszüntetése apoptotikus változások a szerkezete a sperma okozta mikrobiális fertőzés, és növeli a termékenyítőképességüket sperma [26].

Hormonterápia férfi meddőség

Megsértése finom hormonális egyensúly egyik oka a férfi meddőség, így serkenti a hormonterápia lehet tekinteni, mint egy kóroki megközelítés a kezelésre. Ezt fel lehet használni in vivo, hogy elérjék a természetes megtermékenyítés vagy hatékonyságának javítása érdekében a IVF eljárásokhoz, és in vitro, hogy fokozza a termékenyítő képességét a sperma.

FSH és LH hipofízis gonadotropin, gonadotropin harmadik chorion gonadotropin (hCG) által szekretált méhlepény. HCG hasonló szerkezetű LH és kölcsönhatásba lép a ugyanazt a receptort, a Leydig sejtek. Mivel gonadotropin kulcsszerepet játszanak a kezdeményezése spermatogenesis, igyekeznek alkalmazni a különböző formáinak kezelésére férfi meddőség.

HCG termelődik a vizeletben a terhes nők, és arra használjuk, hogy töltse ki a hiány az LH és a tesztoszteron a tartalom-vnutritestikulyarnogo. Menopauzális gonadotropin nyert a vizeletben a posztmenopauzában lévő nők egyidejűleg rendelkezik az Ai és FSH aktivitást. Ott is, tisztított, vizelet és a rekombináns FSH. [27]

Mostanáig azt hitték, hogy egyre nagyobb a tesztoszteron koncentrációja intratesztikuláris segítségével készítmények humán chorion gonadotropin elegendő minőségi helyreállítása spermatogenesist felnőttek. Kiderült, hogy ez a megközelítés nem mindig a várt eredményt. A hosszú távú hiánya mind az FSH és tesztoszteron adagolása FSH önmagában nem állítja helyre teljes ciklus spermatogenezisre, bár kissé megnöveli a spermatogonia érint minden csírasejtek a színpadra pahitenovyh spermatociták. Mindazonáltal még a jelenlétében egy kisebb (a normális alá) tesztoszteron fordul spermiogoniumok hasznosítás, azaz, hogy ellássa funkcióját FSH jelenlétét igényli legalább egy kis mennyiségű tesztoszteron.

Régóta ismert, hogy hatékony kezelése FSH-készítmények Hypogonadotrop hipogonadizmus és izolált FSH-hiányban. Ilyen körülmények között, az FSH vagy FSH-terápiát az LH előállítását teszi lehetővé, még normál spermogrammu azoospermia forrás [28]. Kezelt betegek gyógyszerekkel oligoastenoteratozoospermiey LH és FSH növeli az esélyét a terhesség egy ciklus IVF és ICSI 47,2% -kal, míg a sperma paramétereinek gyakorlatilag változatlan maradt a kezelés során [29].

A mi gyakorlatban, használjuk a következő rend szupportív terápia kezelésére hypogonadotropic hipogonadizmus, és a képzés a férfiak, hogy ART: hCG készítmények (Horagon) dózisban 1500 NE heti 2-3 alkalommal, vagy egy adag 5000 NE 1 alkalommal hetente 2 3 hónap, majd hozzáadunk FSH-készítmények (Menopur) - 75-150 egység heti 3 alkalommal. A kezelés időtartama mozgott 3 12-18 hónapig. A legtöbb betegnél, ez a terápia elérését teszi lehetővé, a spontán terhesség vagy növeli a hatékonyságát ART.

• Kulcsszavak: férfi meddőség, diagnosztika urológia, hormonterápia, a reproduktív egészség, urológia

17. Wahlström T. Huhtaniemi I. Hovatta O. Seppälä M. lokalizálása luteinizáló hormon, follikulus stimuláló hormon, prolaktin, és receptoraik a humán és a patkány herében immunhisztokémiai és rádiós receptor vizsgálat // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1983. Vol. 57. P. 825-830.

19. Matsumoto A. M. Hormonális szabályozása az emberi spermatogenesis // a herében / szerk. H. Burger, D. de Kretser. NY: Raven Press; 1989. P. 181-196.