Kábítószer - új kihívások
Kábítószerek - ÚJ, problémák - RÉGI
Revision ... gyógyszeres kezelése kezelés-rezisztens depresszió
Philip J. Cowen - professzora pszichofarmakológia a Warneford Kórház címzetes konzultáns pszichiáter Warneford és tudós orvos Orvosi Kutatási Tanács. Az érdekeit koncentrálunk neurobiológiájáról hangulatzavarok és kezelésük.
Gyógyszeres kezelés a kezelés-rezisztens depresszió antidepresszánsokkal lesz a leghatékonyabb, ha azt végzik keretében való kapcsolattartás és együttműködés, és összhangban közösen elfogadott kezelési tervet. Kezdetben farmakológiai alkalmazása egyszerűbb módszereket, mint például a kiválasztás a különböző antidepresszánsok, majd, ha szükséges, további írnak más gyógyszerek. Hála a megjelenése új antidepresszáns kombinációja antidepresszáns gyógyszerek vált népszerű módszer kiegészítései, de legfőképpen a kapott adatok hatékonyságáról szóló hozzáadásával lítium. Ezek egyre inkább használják atipikus antipszichotikus gyógyszerek, mint kiegészítő gyógyszereket. Ha ezek a kezelés hatástalan, előnyös monoamin-oxidáz-inhibitorok, és az elektrokonvulzív terápia. Egy nagy, randomizált terepkísérletekre segítségével az orvosok és a betegek választhatnak egy hatékony kezelési módszer.
Box 1. Tájékoztatás a gyógyszeres kezelés kezelés-rezisztens depresszió
· A betegek, akik alkalmazni pszichiáterek, általában már eltelt két megfelelő antidepresszáns kezelés, ami hatástalannak bizonyult.
· A jelenleg rendelkezésre álló nagyobb számú antidepresszánsok.
· A kezelés célja -, hogy elérjék a klinikai remisszió.
· Alap kezelési adatok továbbra is gyenge.
· A fejlett algoritmusok és kezelési irányelveket.
Problémák a gyógyszeres kezelés
Gyógyszeres kezelés a betegek, akik nem reagálnak a antidepresszáns kezelés, többféle különböző stratégiákat:
1) optimalizálása jelenlegi kezelési;
2) átválthat egy másik antidepresszáns;
3) hozzárendelése kombinációja antidepresszánsok;
4) hozzáadjuk a más gyógyszerek;
5) elektrokonvulzív terápia (ECT).
1 SSRI-k - szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor;
2 TCA - triciklusos antidepresszáns;
3 MAOI - monoamin-oxidáz-inhibitor.
Miután az első antidepresszáns hatástalan volt, hogy helyébe egy másik antidepresszáns általában azt tartják a legjobb kezdeti lépése. A beadás módjai a további gyógyszerek, például egy kombinációs antidepresszánsok és hozzátéve lítiumot javasolt az olyan betegek, akik két vagy több, egymástól függetlenül felírt gyógyszerek hatástalanok voltak. Azonban, ha ezt a fokozatos megközelítés rugalmasnak kell lennie. Például egyes betegek számára korlátozott, de jelentős hasznot húz az első gyógyszer, és ez szinte teljesen elvesznek megsemmisítéséről. Ilyen helyzetben meg lehet ajánlani a korai előírni további gyógyszereket (táblázat. 1). Végül, ha az egyén, például egy depressziós aktívan öngyilkos gondolatokat fejez ki, több kísérlet után a hosszú gyógyszeres kezelés célszerű figyelembe venni az ECT használatát.
Kezelésének optimalizálásában
Optimalizálása elvégzett kezelések összhangban a jelenlegi kapcsolatos problémák gyógyszeres kezelés és a terápiás válasz függ a dózis antidepresszáns. Általánosan elismert tény, hogy a triciklusos antidepresszánsok hatékonyabb a magasabb dózist azonban kielégítő toleranciát beadhatók az amitriptilin, imipramin és a klomipramin egy dózis magasabb, mint 150 mg naponta. Magasabb dózisok, célszerű, hogy ellenőrizze a koncentrációja triciklusos antidepresszánsok a vérszérumban, annak érdekében, hogy megakadályozzák a toxikus hatások, különösen, ha azt feltételezzük, a lehetőségét, farmakokinetikai kölcsönhatások. Célszerű, hogy elkerüljük nagy dózisú triciklusos antidepresszánsok, hogy szívbetegségben vagy kórtörténetében azok, akik más gyógyszereket, hogy nem zavarja a kardiális vezetés.
Költözés egy másik antidepresszáns
A hasznosságát a nem-szelektív, irreverzibilis monoamino-oxidáz inhibitorokkal rezisztens betegeknél más triciklusos antidepresszánsok és, bizonyos mértékben erősítette a eredményei kontrollált vizsgálatok. Például, Nolen és munkatársai (1988) vizsgálták 21 betegnél, akik nem reagálnak a kezelésre imipramin, fluvoxamin vagy oksprotilinom (szelektív noradrenalin reuptake inhibitor). Egy kettős-vak, randomizált vizsgálatban a kezelés egyéneknek adagoljuk, akik nomifensin (szelektív inhibitora dopamin újrafelvétel és noradrenalin), vagy tranilcipromin. A 11 kezelt beteg iraniicipromin klinikai javulást értünk el öt. A későbbi áttérés tranilcipramin öt a nyolc betegeknél, akik nem reagálnak a nomifensin voltak pozitív változások a klinikai képet. A 10 beteg közül, akik reagálnak a iraniicipromin nyolc reakciót tartjuk legalább hat hónapig.
Box 2. A klinikai elôrejelzôi válasz tipikus monoamin-oxidáz-gátlók
· Az atípusos depresszió érzelmi reaktivitás, túlevés, aluszékonyság, ellenállhatatlan fáradtság, érzékenység elutasítás.
· Bipoláris depresszió erőtlenség, fáradtság és aluszékonyság.
Kombinációs kezelést az antidepresszánsok
A cél kombinációjának alkalmazásával gyógyszerek - fokozzák a nem hatékony vagy részlegesen hatékony antidepresszáns hatását egy másik gyógyszer. Ezért ez a megközelítés lehet tekinteni egy kiegészítő módszer azonban, ha a beteg a javulás nem következik be, nem mindig egyértelmű, hogy a reakció miatt a kombinált akció két vagy antidepresszáns hatás csak a második gyógyszer.
Kinevezésében hatóanyag-kombináció különös figyelmet kell fordítania a biztonságra. Szelektív szerotonin reuptake inhibitorként, fluoxetin, fluvoxamin és paroxetin növelheti a koncentrációja más pszichotróp szerek gátlásával a máj citokróm P450 rendszert. Ezért együttes alkalmazásuk kardiotoxikus triciklikus antidepresszánsok különös gondosságot igényel. A venlafaxin és Citalopram nem explicit inhibitorai citokróm P450 és szertralin okoz viszonylag gyenge hatásai. Nem is beszélve a kockázata gyógyszerkölcsönhatások, teher mellékhatások általában növeli az esetben a kinevezés két antidepresszánsok. Emiatt célszerű, hogy egy második antidepresszáns gondosan alacsony dózissal, majd fokozatosan növelve azt, attól függően, hogy a tolerancia.
A kombináció a triciklusos antidepresszánsok és a monoamin-oxidáz-gátlók
A kombináció a triciklusos antidepresszánsok és a monoamin-oxidáz-inhibitorok használhatók, mivel az 1960-as évek, amikor William Sargent meggyőzően megerősítette a hatékonyságát ez a módszer. Bár a jelentések szerint ez a kombináció veszélyes, jelentős kölcsönhatás a kockázatokat minimalizálni lehet azáltal, hogy óvintézkedéseket. A kombináció amitriptilin és trimipramine monoamin-oxidáz inhibitorok általában biztonságos, de mindig meg kell kerülni a kombinációja imipramin és klomipramin kockázata miatt mérgező szerotonin hatását végzetes. Általában úgy vélik, hogy ez a legjobb kezdeni kezelés egyidejű beadása egy monoamin-oxidáz-gátló, triciklusos antidepresszáns és a kis dózisú vagy óvatosan hozzá az első gyógyszer, hogy elérte a megfelelő dózis a második.
Mellékhatások kombinációja általában a triciklikus antidepresszánsok és a monoamin-oxidáz inhibitorok kifejezettebb, mint a célból, minden e gyógyszerek önmagukban, Bár a növekedés a testsúly és az ortosztatikus hipotenzió okozhat egy komoly aggodalomra ad okot. Fordítva, a kombináció egy monoamin-oxidáz-inhibitor vagy trimipramin amitriptilinnel megakadályozhatja álmatlanság okozott MAO-gátlók. Néha az álmatlanság kezelésére is használják hasonló trazodon alacsony dózisban (50-150 mg), amely általában jól tolerálható hozzárendelésekor erre a célra. Azonban, a jelentett toxicitása trazodon szerotonin kombinációban szelektív szerotonin-újrafelvétel inhibitorok vagy monoamin-oxidáz-inhibitorok.
A - a betegek száma kezeléséhez szükséges egy bizonyos módszer egy bizonyos időszakban annak érdekében, hogy megakadályozzák a kedvezőtlen kimenetel egy betegben. Ez az inverze a kockázati különbség.
Az atipikus antipszichotikumok nem pszichotikus depresszió
A használata atipikus antipszichotikus gyógyszerek fokozására szerotonin újrafelvétel inhibitorok, szelektív hatása lehetővé teszi alacsonyabb dózisok magasabb általánosan használt, a skizofrénia kezelésére, valószínűleg azért, mert a hatásos blokkolása 5-HT 2A / 2C receptor fordul elő alacsonyabb dózis blokád dopamin D 2 receptorokon. Ennek ellenére, az olanzapin, még alacsony dózisban, lehet egy jelölt nyugtató hatású és növeli a testtömeg; míg a riszperidon együtt hiperprolaktinémia is növeli a testsúly.
nyert adatok ellenőrzött vizsgálatok, hogy a hozzáadott szerotonin prekurzor, L-triptofán, hozzájárul a terápiás hatás MAO-gátlók a betegeknél nem volt kiválasztva alapján a „Therapy rezisztens”. Azonban egyik kontrollált vizsgálatban nem jelzi, hogy az L-triptofán terápiás hatást biztosít betegekben, akik nem reagálnak a MAOI vagy triciklusos antidepresszánsok. Mindazonáltal, akkor ajánlott, hogy lehet használni, mint egy további eszköze potencírozó a szerotonin hatását kombinációjának alkalmazásával lítium MAOI és lítium klomipramin (Barker és munkatársai, 1987; Hale et al, 1987).
pajzsmirigyhormon
A dózis 20 mg T3 egyenértékű körülbelül 100 mg tiroxin (T4). Alkalmazása T3 kiegészítéseként kezelést a szokásos dózisban (20-40 mg naponta) ritkán okoz klinikai pajzsmirigy-túlműködés, de néha van egy kis tachycardia és az izzadságot. Check pajzsmirigy működését mutatja, hogy a T3-koncentráció a szérumban megfelel a normális érték felső határának, és a koncentrációt a T4 - a normálisnál alacsonyabb. A koncentráció a pajzsmirigy stimuláló hormon alacsony, de ez általában nem tűnik el teljesen.
Használata a nagy dózisú T4 cardiovascularis betegségben szenvedő betegek aggodalomra ad okot, és megköveteli a folyamatos klinikai megfigyelés és vér biokémiai. Egy kicsit könnyebben használható T3, de nem alkalmazható olyan betegeknél, szív-és érrendszeri betegség. A fő hátránya hozzáadásával T3 áll a lényegi hiányában az információ ennek hatékonyságára kombinálva újabb antidepresszánsok, mint például a szelektív szerotonin-újrafelvétel inhibitorok.
Hozzáadása más drogok
A szakirodalom ismerteti a kezelési rend azzal a kiegészítéssel, sok gyógyszer kezelésére a kezelés-rezisztens depresszió. Egyesek elméleti és gyakorlati érdeklődés; Jelenleg senki közülük erős tárol.
Az omega-3
Az egyik jelzések ECT - a nem megfelelő terápiás válasz antidepresszánsok. Azonban anamnézis adatait ellenállás a gyógyszeres kezelés előre jelezhetik az alacsony terápiás válasz ECT.
3. keretes bipoláris depresszió kezelésében
· Antidepresszánsok kell felírni kombinálva hangulati stabilizátor.
· Monitoring jeleit mánia vagy gyors kerékpározás.
· Lamotrigin hatásos lehet monoterápiában vagy más gyógyszerekkel kombinálva.
· Az atipikus antipszichotikumok hatékony lehet más gyógyszerekkel kombinálva.
Barker, W. A. Scott, J. Eccelston, D. (1987) A Newcastle krónikus levertség Tanulmány: eredménye egy olyan kezelési rendszer. International Clinical Psychopharmacology. 2. 261-272.
Hale, A. S. Procter, A. W. Bridges, P. K. (1987) klomipramin, a triptofán és a lítium együttes rezisztens endogén depresszió: hét esettanulmány. British Journal of Psychiatry. 151. 213-217.
Nolen, W. A. Van de Putte, J. J. Dijken, W. A. és munkatársai (1988) kezelési stratégia a depresszió. II. MAO inhibitort depresszió rezisztens triciklusos antidepresszánsok: két kontrollos cross-over vizsgálatokban tranilcipromin versus 1-5 hidroxi-triptofán és nomifensin. Acta Psychiatrica Scandinavica. 78. 676-683.
Ár, L. H. Charney, D. S. Heninger, G. R. (1985) Hatékonyság lítium-tranilcipromin kezelés ellenálló depresszió. American Journal of Psychiatry. 142. 619-623.
Quitkin, F. M. McGrath, P. J. Stewart, J. W. és munkatársai (1989) Phenelzin és az imipramin a hangulat reaktív depressziós. További tényező az szindróma atípusos depresszió. Archives of General Psychiatry. 46. 787-793.
Spiker, D. G. Weiss, J. C. Dealy, R. S., (1985) A gyógyszeres kezelés a téveszmés depresszió. American Journal of Psychiatry. 142. 430-436.
Feleletválasztós kérdések
1. A kezelés-rezisztens depresszió, monoamin-oxidáz-inhibitorok:
a) nem hatékonyak azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a kezelésre, vagy triciklikus antidepresszánsok venlafaxin;
b) hatékony lehet a betegek túlzott álmosság vagy kóros falánkság;
c) okozhat ortosztatikus alacsony vérnyomás magasabb dózisok;
z) nem kombinálhatók lítium.
2. Ellenőrzött kísérletek azt mutatták, hogy az intézkedés a szelektív szerotonin-újrafelvétel inhibitorok közé kezelésre rezisztens betegek kiegészítheti a következő gyógyszereket:
3. Utólagos lítium hatástalan kezelés antidepresszáns:
a) nincs hatással az unipoláris depresszió;
b) számláló a szelektív szerotonin-újrafelvétel inhibitorok;
c) ha az hatékonyan a szérum-koncentráció a fenti 0,8 mmol / l;
d) megköveteli, hogy a betegek száma kezeléséhez szükséges mozgott 3 és 4 közötti.
4. Hatóanyag-kölcsönhatások okozhat a következő gyógyszerek kombinációjával:
a) szelektív szerotoninújrafelvétel-inhibitorok, és a triciklusos antidepresszánsok;
b) egy szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor, és triptofán;
a) amitriptilin és trijód-tironin;
g) a venlafaxin és mianszerin.
5. A bipoláris depresszió kezelésében:
a) hangulat stabilizátorok általában nincs szükség;
b) antidepresszánsok is okozhatnak gyors ciklusok;
c) a lamotrigin antidepresszáns tulajdonságokkal;
g) anergia jól reagál a kezelésre triciklusos antidepresszánsok.
Válaszok a feleletválasztós kérdések
H - helytelenül. In - helyes.