Mellékhatások NSAID része a szív- és érrendszer
... a lehetséges káros hatások meglehetősen széles.
(1) destabilizálását társult magas vérnyomás, NSAID;
(2) NSAID-k okozta kardiovaszkuláris baleset;
(3) destabilizálát szívelégtelenség kapcsolódó NSAID.
Destabilizálása artériás magas vérnyomás társított NSAID
(NSAID-ok és a magas vérnyomás)
COX-1 / COX-2-függő szintézisét prosztaglandinok (PG) fontos szerepet játszik a fiziológiás értónus szabályozásában és a veseműködés. PG kölcsönhatásba a renin-angiotenzin rendszer, és modulációs antinatriyuretichsky érösszehúzó hatását az angiotenzin-II.
Megbeszéltük több kapcsolódó meghatározó mechanizmusok progipertenzivny hatását NSAID-ok. (1) csökkenti natriyreza elfojtása miatt szűrés és amplifikálására proximális tubuláris nátrium-reabszorpciója; (2) fokozott extrarenális és intrarenalis érellenállás miatt a gátlása PG szintézis értágító aktivitással (PGE1 és PGI 2) és / vagy azáltal, hogy fokozzák a noradrenalin felszabadulását a idegvégződések és növeli az érzékenységet az érfal a keringő hatásának érszűkítő anyagok; (3) csökkenése a vese véráramlás és a glomeruláris filtrációs; (4) növelése a váladék endoteliina-1; (5) a toxikus hatását NSAID a vesére (nephropathia dózis).
Nagyon fontos, hogy a szabályozása vese vérnyomás (BP) nagyban meghatározza a tevékenység a COX-2, hajtjuk végre ebben a helyzetben, a funkció a „szerkezeti” enzim. (!) Ezért szelektív NSAID-ok, valamint a nem-szelektív NSAID képes kifejteni progipertenzivnoe lépéseket.
Értékeljük a valós előfordulási ez a betegség nehéz, mert a krónikus betegségek a mozgásszervi rendszer (mint az oka a találkozó NSAID-ok) és a magas vérnyomás a leggyakoribb, gyakran kapcsolódó patológia, különösen az idősek. Az epidemiológiai tanulmányok szerint az Egyesült Államokban mintegy 12 -. 20 millió ember, akik egyidejűleg nem szteroid gyulladáscsökkentők és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és NSAID-ok általában nevezik ki több mint egyharmada magas vérnyomásban szenvedő betegek.
A klinikai jelentősége. Kezeletlen magas vérnyomás - a felismert kockázati tényezője a szív-érrendszeri esemény, úgy, hogy még egy enyhe növekedés az átlagos vérnyomás számokat lehet társítva a komoly veszélye annak potenciális fatális szövődményekkel. A hipertónia vagy destabilizáció, rögzített során hosszú RCT széles skálán mozog, de nem több mint 5-7%.
Szerint a meta-szelektív NSAID ( „koxibok”) képesek indukálni növekedését szisztolés vérnyomás (3,85 Hgmm) és diasztolés (1,06 Hgmm) BP, és nem szelektív rendre 2,83 / 1 34 Hgmm Általában a vételi szelektív NSAID társul szignifikáns növekedés a magas vérnyomás kialakulásának kockázata a placebóhoz képest, és nem szelektív NSAID. Amikor ez a vétel rofecoxib okoz kifejezettebb növeli a szisztolés vérnyomás (2-83 Hgmm) és a kockázata a klinikailag jelentős hypertonia képest celekoxib.
A nem szelektív NSAID-k, a J. Gurwitz és munkatársai, a legalacsonyabb magas vérnyomás kialakulásának kockázata, vagy destabilizálódás betartani ketoprofen és az ibuprofen, a legnagyobb - a piroxikám, indometacin és fenilbutazon. A klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy NSAID-k - az indometacin, naproxén prioksikam másodlagos terápiás dózisú ibuprofen nagy dózisú - képesek, hogy csökkentsék a hatékonyságát -blokatrov, vízhajtók, ACE-inhibitorok, de sokkal kisebb mértékben befolyásolja a vérnyomáscsökkentő A kalcium antagonista hatás. szelektív NSAID is képesek sniat hatékonyságát vérnyomáscsökkentő gyógyszerek. bizonyíték van arra, hogy a celekoxib és nimesulid kisebb mértékben befolyásolja a destabilizálódását hipertónia képest diclofenac.
kockázat és destabilizálódás tényezői a magas vérnyomás kezelésben részesülő betegek NSAID-ok nincs egyértelműen meghatározva. Mindazonáltal összpontosítva populációra és prospektív vizsgálatok, figyelembe kell venni a legnagyobb kockázatot a magas vérnyomásos idősek (különösen hiányzik a hatékony ellenőrzési BP) és vesebetegségek. Fokozott vérnyomás gyakran megfigyelhető a háttérben a tartós használata NSAID nagy adagban, amelyek indometacin legveszélyesebb. További kockázati tényezőket lehet figyelembe venni a dohányzás és a drogok progipertenzivnym akció (glükokortikoid).
Megelőzés. A fő módszerei destabilizálja a megelőzés a magas vérnyomás figyelembe kell venni a megfelelő vérnyomás szabályozásában szedő betegek nem szteroid gyulladásgátlók, és időben találkozót vagy korrekciója a vérnyomáscsökkentő kezelést. Ahhoz, hogy a gyógyszer a választás a magas vérnyomás kezelésére a rászoruló betegek hosszú távú NSAID terápia kell említett kalcium-csatorna blokkolók (mint például amlodipin). Között a NSAID-ok, hogy magas vérnyomásban szenvedő betegek célszerű, hogy előnyben olyan hatóanyagok, amelyek a legkevésbé befolyásolja a vérnyomást, mint a naproxen és szelektív NSAID.
NSAID okozta kardiovaszkuláris KATASZTRÓFÁKRA
(Tromboembóliás események)
Bár a tromboembóliás szövődmények most úgy egy osztály-specifikus szövődmények nem-szteroid gyulladáscsökkentők, ez a probléma felkeltette különös figyelmet a nemzetközi orvosi közösség, elsősorban azért, mert a széles körben elterjedt szelektív NSAID-ok.
„Protrombogenny” szelektív NSAID potenciál határozza meg a képességét, ezen gyógyszerek gátolják a COX-2-függő szintézisét PGI2 a vaszkuláris endoteliális sejtek, anélkül, hogy befolyásolná a szintézis a TXA 2 (tromboxán A 2) vérlemezke által ellenőrzött COX-1. A kapott kiegyensúlyozatlansága PGI2 / TxA2 kedvezőtlen körülmények között potenciálisan vezethet megnövelt aktivációs, aggregációját és adhézióját a vérlemezkék, és növeli a trombusképződés kockázatának.
Szerint a különböző vizsgálatok során, az adatok a rizsre vonatkozóan szív-érrendszeri esemény részesülő betegeknél nem szelektív NSAID és szelektív NSAID-k ellentmondásos. A mai napig, bizonyíték van arra, hogy javuljon az említett komplikációk kockázatát, és a kommunikáció hiánya a köztük és a fejlesztés a NSAID (kivéve rofecoxib). Ellentmondásos, és az eredmények több metaanalízisének vizsgálatok közötti társítás NSAID-ok és a szív- és érrendszeri komplikációk.
NSAID kölcsönhatás aszpirin és a cardiovascularis komplikációk. Szerint a kísérleti vizsgálatok, egyes NSAID-ok (ibuprofen, naproxen, indometacin) aszpirinnel versengeni képes kötődni az aktív helyen a COX-1 és gátolják annak „antagregantny” hatást. Azonban, a kölcsönhatás a ketoprofen, diklofenak, meloxicamot és celekoxib figyeltek az aszpirint. Anyagok epidemiológiai tanulmányok a cardiovascularis események kockázatát azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg nem szteroid gyulladáscsökkentők és az aszpirin, ellentmondásosak.
A klinikai jelentősége. Szerint RCT, cardiovascularis és cerebrovascularis szövődmények több mint 1-2% -ánál számított 6 - 12 hónap folyamatos adagolása NSAID-ok nagy dózisban. Összesen több mint 10% -ánál hal ezek a komplikációk.
Kockázati tényezők a kardiovaszkuláris komplikációk. Súlyos káros hatással a része a kardiovaszkuláris rendszer jelentősen magasabb azoknál a betegeknél, akik hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezők (diagnosztizált szívbetegség, túlsúly, a dohányzás, a lipid metabolizmus, diabetes mellitus, perifériális vaszkuláris trombózis), valamint a magas vérnyomás.
Az érték azt jelzi, meta W. White et al. amelyben a becsült cardiovascularis szövődmények szerinti RCT macska képest celekoxib és nem szelektív NSAID-k. A betegek anélkül, magas vérnyomás, komplikációk jelölt gyakorisággal 0,75 és 0,84, sorrendben, jelenlétében hypertonia kétszer - 1,56 és 1,78, a hiánya a kardiovaszkuláris kockázati tényezők - 0,53 és 0,7, jelenlétében 1 kockázati tényező - 1,27 és 3,1, és jelenlétében 2 vagy több kockázati tényezők - 2,54 és 2,9 betegek / év, ill.
(!) Különösen nagy a kockázata a kardiovaszkuláris események (beleértve a halálos) szenvedő betegeknél a koszorúér-betegség, szívinfarktus, valamint műveletek a szív és az erek (koszorúér bypass műtét, sztentelés).
A kockázat növekszik a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazásával nagy dózisban hosszú ideig - pontosan ebben az időben a cél volt, kiderült növekedése érrendszeri szövődmények használatakor rofecoxib és más képviselői „koxibok”. Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a kombináció az NSAID és a glükokortikoidok növelhetik kialakulásának kockázata a szív- és érrendszeri komplikációk, de ez logikus feltételezni, hogy ebben az esetben is kell várni egy negatív foglalta sebességgel káros hatások ezeknek a gyógyszereknek.
Megelőzése szív- és érrendszeri komplikációk. A fő módszer csökkenti a szív- és érrendszeri komplikációk, hogy korlátozza a használatát bármely NSAID betegeknél nagy cardiovascularis kockázatú (progresszív koszorúér-betegség, miokardiális infarktus és a stroke, valamint a műveletek a szív és koszorúerek). Időbeni felismerése és korrekciója más betegségekben a kardiovaszkuláris rendszer (pl, hipertónia) szintén csökkenti annak valószínűségét, thromboemboliás szövődmények kialakulásával. (!) Ha szükséges, a betegeknél nagy a kockázata a lehetséges felhasználását biztonságosabb NSAID - naproxen és a celekoxib kombinálva megfelelő vérlemezke-romboló terápiát (aszpirin alacsony dózisban).
Destabilizáció szívelégtelenség kapcsolódó NSAID
(NSAID alkalmazása és a szívelégtelenség)
NSAID kockázatával jár dekompenzáció pangásos szívelégtelenség (CHF). A patogenezise szövődmények nagyrészt a képességét, NSAID befolyásolni negatívan a vesefunkció, ami a vízvisszatartás és nátrium, valamint a perifériás vascularis tónus növekedése a megnövekedett utóterhelés. Szerint a megfigyeléses vizsgálatok és kutatások „eset-kontroll” kockázata szívelégtelenség miatti kórházi kezelés jelentősen nőtt kezelt betegeknél nem-szelektív NSAID és rofecoxib, de nem celekoxib.
A klinikai jelentősége. Az RCT dekompenzáció szívelégtelenség inkább ritka, de biztosan életveszélyes állapot. Az RCT VIGOR e patológia volt megfigyelhető 0,5% kapók rofekoxib és 0,2% a naproxen. Az RCT SIKER jelentése HF dekompenzáció epizód 0,2 kapó betegeknél a celekoxib vs 1,0 100 beteg / év, a használat során a diklofenak, vagy a naproxen. Az eredmények szerint a program MEDAL PCY a megszakítást okozó kezelést 0,1-0,7% kapott betegek etoricoxib (a dózistól függően), és
0,2% dikiofenak esetében.
Kockázati tényezők. CHF gyakrabban fordul elő kapó betegeknél a nem szelektív NSAID-k olyan betegeknél, akik már ebben a patológia, valamint azokban a magas vérnyomásban szenvedő, vesebetegség és a cukorbetegség. A kockázat növekszik a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazásával nagy dózisban.
• A veszélyes szív- és érrendszeri komplikációk kapó betegeknél NSAID-ok sokkal gyakoribb ma, mint életveszélyes szövődmény a felső gyomor-bélrendszer, és osztály-specifikus patológiai. Számított 6 - 12 hónap a folyamatos, nagy dózisú NSAID a destabilizáció megfigyelt AH
5%, a destabilizálását szívműködés - a
0,5%, és a kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris baleset 1 - 2% -ánál.
• számítása a szív- és érrendszeri szövődmények legyen kötelező eleme az átfogó kockázatelemző a találkozó nem-szteroid gyulladásgátlók (hasonló kockázatértékeléssel NSAID-gastropátia).
• Kell, hogy tájékoztassa betegek és az orvosok a kockázata az ilyen szövődmények és körültekintően „monitoring” a kardiovaszkuláris rendszer (aktív kimutatására specifikus panaszok, a vérnyomás szabályozásában, EKG) időszakban az átvevő NSAID-betegeknél vonatkozó kockázati tényezőket.
• Kerülje el a rendeltetési NSAID-betegeknél igen nagy a kockázata a szív-érrendszeri esemény (progresszív szívkoszorúér-betegség, szívinfarktus és a koszorúér-műtét), valamint a nem megfelelően kezelt magas vérnyomás és szívelégtelenség.
• A betegek kezelése során mérsékelt és nagy a kockázata a szív- és érrendszeri olozhneny, előnyben kell részesíteni a biztonságosabb e betegség ellen gyógyszereket - naproxen és a celekoxib. A nagy kockázatú betegek (pl, CHD) kijelölése NSAID csak akkor lehetséges, a háttérben megfelelő trombocitaromboló terápia (aszpirin kis dózisban, és esetleg más gyógyszerek, amelyek befolyásolják gemostaa rendszer).
• A választott hatóanyagokkal terápia antgipertenzivnoy igénylő betegek krónikus adagolása NSAID-ok, a hosszú hatású kalcium csatorna blokkoló (amlodipin).