Magazine "svitu gyógyszert" - a magazin széles Cola lіkarіv

Agyérgörcs az egyik legveszélyesebb az élethez és az agyi funkciók humán betegek aneurismás subarachnoidalis vérzés (SAH). Ez ahhoz vezethet, hogy a késleltetett ischémiás sérülés, amely érzékeli a mágneses rezonancia képalkotó 80% -ánál. Mert görcs van bystroprehodyaschim szövődménye halad a saját, időben történő észlelése és gyors beavatkozás megelőzheti az ischaemiát.

Az elmúlt években, hogy megértsük a kórélettanáért agyérgörcs során SAH jelentősen javult, azonban a pontos mechanizmus még nem teljesen tisztázott. Nyilvánvaló tehát, lejárt terápiás stratégiák kifejlesztett viszonylag gyenge. Ők inkább a fenntartása a vérellátás az agy, hanem a hatása a folyamatokra közvetlenül vezető érgörcs, miközben ugyanakkor meglehetősen sikeres megfelelő használatra.

A közlemény összefoglalja a rendelkezésre álló bizonyítékok különböző kezelési módokat (konzervatív és endovaszkuláris), jelenleg használatban van. ígéretes adatok is elemezték; A vita és a saját tapasztalat.

Nem is olyan régen, a standard betegek kezelésére SAH benne késleltetett műtét aneurizma, a használata a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és használata folyadékbevitel korlátozása. Jelenleg ezek a tevékenységek nem tartják kívánatosnak, sőt ellenjavallt. Drasztikus változások kezelésében SAH miatt bekövetkezett bizonyos technológiai újítások, és ennek eredményeként a jelentős klinikai vizsgálatokban.

Folyadékbevitel korlátozása gyakran ajánlott csökkenteni a mértékét sóhiány, amely akkor volt az a következménye, nem megfelelő antidiuretikus hormon kiválasztás. Később ezt a gyakorlatot elvetették, tekintettel arra a tényre, hogy a különböző vizsgálatok azt igazolták, veszélyes, ha a NAO. A legtöbb ilyen betegek már rendelkezik egy korlátozott mennyiségű folyadékot eredményeként negatív nátrium egyensúlyt okozta túlzott felszabadulása nátriuretikus peptidek (sóoldat agy sorvadásos szindróma). Megerősítő hypovolaemia, iatrogén folyadékot a korlátozás csak növeli a előfordulása és súlyossága az ischémia által kiváltott érgörcs. Euvolemii folyamatos karbantartását és indukció folyadék túlterhelés minden esetben tüneti érgörcs Jelenleg az alapvető összetevője a terápiás protokoll SAH.

Korábban, hogy csökkenti a valószínűségét, ismételt vérzés beadott antifibrinolitikus szerek. Azonban ez csak tetézik a jelenség érszűkület és az azt követő hatalmas ischaemiás sérülés hatását ellensúlyozó ezeknek a gyógyszereknek a funkcionális prognózist. Mivel a korai kezelés aneurizma kiküszöböli a re-törés nélkül jelentős mellékhatások jelentkezhetnek érgörcs, használat antifibrinolitikumok jelenleg nem ajánlott a betegek többségénél SAH.

Diagnózis a agyérgörcs nehéz még gyakorlott szakember. Svezhevoznikshey aphasias betegek és a jobb hemiparesis, amelyek ellenőrzött angiográfiával jelentős szűkülése a bal M1 szegmens a középső agyi artéria, inkább kivétel, mint szabály. A betegek többségének görcs jelentkezik változás a tudat, ami nem mindig jár együtt ez a feltétel. Csak idő dolgozzon ki egy helyi jelenség neurológiai deficit. Ezért diagnosztikai óvatosan nagynak kell lennie ahhoz, hogy ne hagyja ki ezt a potenciálisan veszélyes szövődmény.

Hagyományos angiográfia marad az arany standard a diagnózis az agyi érgörcs. Azonban, amikor végez számos esetben nincs változás a betegeknél, akik később megmutatta ischaemiás károsodások képalkotó vizsgálatok. A hátránya az eljárás annak invazív jellegű, így ez az a kockázata, szélütés, érsebészeti törés vagy X-sugár kontraszt nephropathia. Folyamatos angiográfia ritkán elegendő és megfelelő ideiglenes számítási eljárást vezethet téves negatív eredmények. Talán a legnagyobb előnye, angiográfia, hogy elég bír információtartalommal kezelésére érgörcs segítségével endovaszkuláris technikákat.

Bizonyított, hogy a fokozott véráramlás szerinti transcranialis Doppler szorosan korrelál az eredmények angiográfia, különösen a nyaki. Nagy sebességű, a vér áramlását az intracranialis erek képest extracranialis arteria carotis érgörcs lehetővé teszi megkülönböztetni a vérbőséget. Fokozott sebességű soros vizsgálatok eredményei általában sokkal megbízhatóbb mutatója görcs, mint bármely független statikus nyíróméréseknél. Soros szűrés transcranialis Doppler jelenleg javasolt minden beteg aneurismás SAH diagnosztizálni és értékeli a dinamika izomgörcsök (igazolás I. és II típusú ajánlása az American Academy of neurológiai).

A diffúziós képalkotó technikák fontos eszközévé vált a korai diagnózist ischaemiás elváltozások gyanúja esetén az érgörcs. csökkentett diffúziós zónák is jelen lehetnek olyan betegeknél, akiknek fokális tünetek és nélkül is egyértelmű jeleit érgörcs által transcranialis Doppler ultrahang és még angiográfia. Ez az eltérés oka az, hogy a kis görcs ágak artériák, hogy nem lehet egyértelműen láthatóvá angiográfia során. Egy alternatív mechanizmus microembolization jelei, amelyek megtalálhatók ezekben a betegekben. A diffúzió-súlyozott képalkotó technikák is megerősítik a jelenlétét az isémiás károsodások a tünetmentes bizonyíték érgörcs ultrahanggal, vagy angiográfia. Bár klinikailag csendes az akut fázisban, a jövőben lehet, hogy egy előfutára kognitív diszfunkciók.

Két fő elveit kezelésére agyérgörcs után SAH: hemodinamikai erősítés erősítő stratégiát perfúzió az agy és az endovaszkuláris beavatkozások megszüntetését célzó érszűkület. Mindkét kiegészítik, és a siker nagyban függ a pontosság a számítási időt. Tapasztalataink szerint, a használata szabványosított protokoll pontos meghatározását a kezelés célja a vezető tényező optimalizálásával a kezelés hatékonyságát.

Az első lépés az, hogy megakadályozza hipovolémiához betegnek. Ez az egyszerű feladat, néha elég nehéz megoldani fokozott natriuresis. Az ideális helyettesítő még mindig nem ismeri fel. A használata hipertóniás sóoldatban (3% vagy 1,5%) és a kolloid anyagok (albumin leggyakrabban 5% vagy 25% -os oldat) ferdék sok orvos. Választható bevezetése 5% -os albumin oldattal korlátozza a veszteség a folyadék és nátrium által glomeruláris filtrációs sebesség csökkentésére, és ezáltal csökkenti a folyadék mennyiségét fenntartásához szükséges megfelelő vízháztartás. Az is lehetséges, hogy használja fludrokortizon (koncentrált formában enterális táplálkozás), és a vérátömlesztés. Ugyanakkor el kell kerülni lenyeli szabad folyadék. Ebben a szakaszban a betegek kezelésére anélkül, tüneti érgörcs fő célja, hogy fenntartsa a semleges víz egyensúlyát, ugyanakkor nem szabad elfelejteni, kevés a folyadékveszteséget. További invazív kezelési megközelítések jelenti támogatja a központi vénás nyomás a 6 és 8 Hgmm. Art. és pulmonális artériás éknyomást (Ppcw) - 8 és 12 Hgmm. Art. (I. osztály bizonyíték). Tanulmányok értékelő hipovolémiához indukciós a fejlődés a tüneti érgörcs (profilaktikus hypervolaemia) nem mutatnak semmilyen hatása javítása szempontjából az agyi véráramlás, ischaemia, megelőzésére vagy javítására hosszú távú funkciós prognózist (I. osztályú bizonyítékot). Ezen túlmenően, a profilaktikus hypervolaemia nagyobb valószínűséggel okoznak komplikációkat kapcsolódó folyadék túlterhelés a test (I. osztályú bizonyítékot).

Orális adagolása nimodipin 60 mg (4 óránként 21 napig) ajánlott minden beteg a aneurizmás SAH. A kalcium csatorna blokkoló javítja funkcionális prognózist hatásának csökkentésére szekunder ischaemia. A meta-analízise randomizált vizsgálatok álló tanúsította, hogy a gyógyszer ad 27% -os relatív kockázat csökkenése (95% CI, 13-39%) káros funkcionális prognózis 3 hónap után (I. osztályú bizonyíték), azaz megakadályozza, hogy a 1 13-ból kezelt betegek . Ezek az előnyök annál kifejezettebbek betegeknél helyes klinikai profil (GRA, 44%), bár szintén alkalmazható, és betegekben nemkívánatos (GRA, 13%). Kevesebb kifejezettebb terápiás hatását nimodipin a újabb vizsgálatok eredményei, valószínűleg változásait tükröző klinikai gyakorlatban célzó profilakiku vagy korlátozása iszkémia, például megelőzésére hipovolémia.

Kijelölése nimodipin nem csökkenti jelentősen érgörcs angiográfia. A mechanizmus alapját képező anti-ischaemiás a gyógyszer hatása, ismeretlen. Ugyancsak a létezését neuroprotektív hatását, bár jórészt hipotetikus. Ami az egyéb kalcium-antagonisták (nikardipin, AT877), intravénás infúzió említett eszköz hatékonyan csökkentette érgörcs, angiográfiával megerősítette, de nem javítja a teljes prognózist (I. osztályú bizonyíték).

Stratégia hemodinamikai nyereséget kell használni minden olyan beteg számára dokumentált tüneti érgörcs, kivéve abban az esetben, szívelégtelenség. A komponenseket megnövekedett vértérfogat, a hipertenzió indukálása, és optimalizálása a reológiai funkciók (kezelés a „három T” - „g ipervolemiya indukált ipertenziya G és G emodilyutsiya”).

A fő ajánlások a konzervatív terápiát a tüneti érgörcs sorolhatjuk szakaszaiban.

Stage 1: indukált hypervolaemia

• Telepítse a centrális vénás katéterrel.
• Fenntartása központi vénás nyomás feletti magasságban 8 Hgmm. Art. 5% -os albumin és izotóniás vagy hipertóniás krisztalloid oldatok.
• Betegek szívelégtelenség tünetei lépnek a pulmonális artériás Swan-Ganz katétert és optimalizálja Ppcw feletti 12 Hgmm. Art. és még jobb - akkor platója kapcsolatban PAOP systolés volumen index (ez különösen azokban az esetekben, amikor a nő az első indikátor 2 Hgmm nem növekedéséhez vezet a második szám legalább 10% ..).
• Ha a tünetek nem szűnnek meg, gyorsan lépni a 2. lépésre.

2. szakasz: által indukált magas vérnyomás

• Telepítse az artériás katétert.
• Kezdés csepegtető fenilefrin (10-30 mg / perc.) Ahhoz, hogy az átlagos artériás nyomás feletti 110 Hgmm. Art. (Vagy szisztolés vérnyomás nagyobb, mint 160 Hgmm. V.). Ha elment egy neurológiai deficit próbálja elérni SAT felett 130 mm Hg. Art. (Vagy szisztolés vérnyomás a fenti 180-200 Hgmm. V.).
• Ha szükséges, a kezelést kiegészítjük dopamin (5-20 mg / kg / min.), És figyelemmel kíséri a szívfrekvencia veszélyeztetett tachycardia.
• Bár ésszerű alternatíva egy dopamin norepinefrin (0,5-3 ug / kg / perc.) Annak elkerülése érdekében, súlyosbodó hiponatrémia alkalmazását vazopresszor kell kerülni.
• Ha a tünetek továbbra is fennállnak, gyorsan folytassa a 3. lépésre.

3. szakasz: hemodinamikai nyereség

• Írja a pulmonális artériába, pulmonális artériás katéter.
• Kezdés csepegtető dobutamin (5-15 mg / kg / perc.), Hogy javítsa a szív-index meghaladó 3,5 liter / perc / m 2.
• Optimalizálása reológiai funkciók vér hemodilúció fog járulni ahhoz, hogy az agyi véráramlást. Ez az egyik legerősebb érvek mellett a használata kolloid szert, annak ellenére, hogy viszonylag magas ára. Ideális hematokrit betegeknél a kockázata agyi ischaemia 28-32%; magasabb koncentrációjú vörösvértestek növelheti a viszkozitást, és az alacsony -, hogy csökkentsék az oxigén szállítását. Egy nemrégiben készült tanulmány a soros mérése agyi véráramlás a 133 Xe és 99mTc hatásának értékelésére izo- és Hypovolaemiás haemodilutióval tanúja jelentős csökkenése az oxigén szállítása után elérte a hematokrit szint 28%.
• Minden orvos, aki szembesül azzal az igénnyel, hogy kezelje a NAO igazolják, hogy a stratégia hatékonyságáról, hogy fokozza a hemodinamikai ischaemia kezelése által okozott tünetek érgörcs. Azonban nincsenek magas minőségű bizonyíték támasztja ezt a megközelítést. Prospektív tanulmányok bizonyították a lehetőségét optimalizálása hemodinamikai terápiás megközelítések alapján különböző protokollokat. A konszenzus a neurológusok és idegsebész tekintetében az optimális algoritmus jelenleg hiányzik. Az egyik csoport a kutatók, mint a fő célja a kezelés hívei vérnyomás-emelkedés, és a többi - a perctérfogat növekedése. Randomizált, kontrollált, multicentrikus vizsgálat megvizsgálni előnyeit hemodinamikai nyereség kezelésére érgörcs, a leghatékonyabb protokollt és ideális hemodinamikai „target” terápiában. Ma, a bizonyíték a Class II és III hypervolaemia előidézett hipertónia és esetleg hemodilúcióról vezető irányban konzervatív kezelése követő agyi érgörcs SAH.

Tachycardia, kamrai aritmia, és hörgőgörcs általában (könnyű). A gyógyszer ritkán okoz hypokalemia és thrombocytopenia.

Endovaszkuláris terápia a választandó kezelés kell tekinteni, ha a betegnél tüneti érgörcs, tűzálló a konzervatív kezelés. A rendelkezésre álló megközelítések angioplasztika és intra-arteriális értágítók adása. Ballon angioplasztika hatékonyan eltávolítja a fokális vasospasmus szóló angiográfia viszonylag nagy szegmensekben. A klinikai javulás után angioplasztika már többször rögzítésre. Mivel a hatása a beavatkozás távon el kell végezni az első műszaki megvalósíthatóságát. Szelektív intraartériás értágítók adása csökkentheti érgörcs kis disztális ágak. Erre a célra leggyakrabban használt papaverin, de a kapcsolat ez a gyógyszer a jelenség átmeneti fokális neurológiai deficit ösztönözte a keresést javult eszközöket. Biztonságos és hatékony alternatívák válhat verapamil, nimodipin és nikardipin. Hatásának összehasonlítása az utóbbit angioplasztikával enyhítésében görcse disztális vaszkuiáris szegmens legyen a célja a jövőbeli kutatás.

Bár a legtöbb kutató egyetért abban, hogy a korai beavatkozás érgörcs terápia lehet a maga előnye az optimális időzítése még mindig gondolni. Noha az optimális eredmény érhető el a kezelés kezdetén 2 órán belül a tünetek megjelenését követő, pozitív hatások lehetséges annak expanziója terápiás ablak legfeljebb 24 órán át.

Ígéretes megközelítések a kezelés alatt tanulmány

Számos kutatási irány a közeljövőben ígérnek egy új terápiás alternatívát betegek görcs után SAH. A legfrissebb adatok a vérlemezke-aggregáció után ez a változat növeli a koponyaűri vérzés, és a kísérleti klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az aszpirin ilyen esetekben nyugodtan. Alapján a pozitív hatásait a heparin-származékok, megfigyelt állati modellek és az ex vivo érgörcs már elkészült két kettős-vak, randomizált vizsgálat az alacsony dózisú enoxaparin. Az eredmények ellentmondásosak voltak - az egyik tanulmány szerint a klinikai előnyöket anélkül, hogy növelné a vérzés kockázatát, a másik - teljesen az ellenkezője. Öblítő tartályok trombolitikus hatékonyan csökkentette a súlyosságát vasospasmus betegek nagy vérrögök az agyban ezen képződmények. Egy ilyen beavatkozás használnak egyes központok, de ez nem szerepel a szabványos protokollokat.

Néhány támogatta hipotermia és barbitursavsó valaki súlyos SAH és érgörcs tűzálló konzervatív és endovaszkuláris kezelés. Az ilyen intézkedések csak akkor lehetnek hatékonyak, mint az utóbbi. Technológiai újítások típusa hűtés endovaszkuláris katétert megkönnyítheti a gyors és hatékony indukciós hipotermia, majd szabályozott hőmérséklet-emelkedés.

Nitrogén-oxid donorok, endotelinantagonisták, szerek, amelyek gátolják a reakciót a nátriuretikus peptidek és interferencia, szintező káros hatása az oxigén szabad gyökök, valamint endoteliális apoptózis inhibitorok irányok is vizsgálták. A potenciális előnyök által támogatott komoly elméleti alapot, és egyre több a kísérleti adatok. Véleményünk szerint farmakológiai készítmények ilyen tulajdonságokkal rendelkezik klinikai elfogadottsága a következő néhány évben.

Előkészített Jurij Matvienko