Megsértése prolaktin szekréció
10. fejezet Disorders prolaktin kiválasztást
I. A szabályozása prolaktin szekréció (lásd. Ábra. 10.1). A prolaktin szintetizált lactotropic elülső agyalapi sejtek a vérbe igen kis mennyiségben. Normális esetben, a koncentráció a prolaktin a szérumban nem haladja meg a 15 ng / ml (átlag értékek különböznek a különböző laboratóriumok). A prolaktin szekréciót folyamatosan gátolja hipotalamusz hormon dopamin. A dopamin termelődik neuronok a paraventrikuláris magok és serobugornyh, és az idegsejtekben a nucleus arcuatus és a tölcsért hypothalamicus nucleus. A dopamin belép a portál rendszer a hipofízis és a kötődik a dopamin receptorok sejteken lactotropic. A prolaktin szekréciót fokozza az ösztrogén hatását, tirotropin és idegi impulzusok a tőgybimbók.
A. A terhesség alatt, az ösztrogén szint folyamatosan növekszik, és a III trimeszterében elég magas ahhoz, hogy stimulálja a prolaktin szekrécióját. Emelkedett prolaktin a vérben szükséges a készítmény a mellek a laktáció.
B. Ideges szabályozás. Kisebesedett mellbimbót etetés közben további stimulálja a prolaktin szekrécióját.
B. tirotropin-felszabadító hormon stimulálja a prolaktin. Úgy véljük, hogy a felesleges tirotropin okoz hyperprolactinemia, galactorrhoea, amenorrhoea, impotencia és a meddőség, amelyek néha megfigyelhetők primaer hypothyreosis.
III. Kóros hiperprolaktinémia - van a fokozott prolaktin a szérumban a nem terhes. Okai és klinikai megnyilvánulásai patológiai hiperprolaktinémia alábbiakban tárgyaljuk. Tünetei hyperprolactinaemiát függ nemtől.
IV. Gipoprolaktinemiya ritka, és annak a jele, rejtett hipotalamusz-hipofízis rendellenességek.
V.Etiologiya. Az okok a hyperprolactinaemiát szerepel a táblázatban. 10.1.
A. hiperproiaktinémia vezet szexuális diszfunkció. A nők a menstruációs szabálytalanságok (amenorrhoea, oligomenorrhea, anovulációs ciklusok, lerövidítése luteális fázis, meddőség); férfiak csökkent libidó és a potencia, a fejlődő oligozoospermia és a meddőség. Mindezek a betegségek által okozott túlzott prolaktin elnyomja szekrécióját GnRH pulzus.
B.Galaktoreya - kiáramlás tejet a mell, hogy nem jár terhesség, szülés és szoptatás - figyelhető meg a mintegy 70% a nők hiperprolaktinémia. A szükséges feltétele a galaktorrheát: fokozott prolaktin szintje a háttérben normális vagy emelkedett ösztrogén tartalom. Lejárata folyadék a mellbimbó, amely hasonlít galaktoreyu, figyelhető hiányában hyperprolactinaemiát - a papillomatosis és a mellrák, valamint a nők tudatosan irritáló mellbimbó.
V.Giperprolaktinemiya és a csontritkulás. Nem kezelt hiperprolaktinémia fokozatosan csökken a csontsűrűség és a csontritkulás fejlődik, együtt járó fájdalom. Normalizálása után prolaktin szintek és nemi hormon javítja a betegek állapota.
G. Ideiglenes mérsékelt prolaktin szint növekedését figyelték meg vérvételt követően, a fizikai aktivitás, epilepsziás rohamok, valamint a stressz. A véletlenszerű növekedés prolaktin szintje és a megerősítéshez patológiai hiperprolaktinémia, hormon koncentráció mérés ismételten végrehajtjuk. Kitartó hyperprolactinaemiát - jele diszreguláció prolaktin kiválasztást.
D.Pokazaniya A felmérés változhat. A szint prolaktin a szérumban ajánlatos, hogy meghatározza a menstruációs ciklus és a női meddőség, impotencia és a meddőség férfiaknál.
VII.Giperprolaktinemiyau nők normális pajzsmirigyműködés miatt károsodott fékszerkezet a prolaktin szekrécióját.
A. A fiziológiás a prolaktin-kiválasztás van szükség:
1. A dopaminszekréciót a hipotalamusz.
2. Szállítási dopamin az agyalapi mirigy elülső portálon keresztül rendszer agyalapi.
3. Binding a dopamin-receptorokat lactotropic sejteken.
B. Ha egy nő a meddőség, menstruációs szabálytalanságok, vagy egy férfi impotencia vagy meddőség kiderült hyperprolactinemia, részletesebb vizsgálatot.
VIII.Diagnostika. Gyűjtse kórtörténet és a fizikális vizsgálat lefolytatására. Kizárása iatrogén és más nem-specifikus okok hiperprolaktinémia (lásd. Táblázat. 10.1). Ha úgy gondolja, az elsődleges betegség a hipotalamusz vagy agyalapi tölteni elképzelni és működését értékelik ezeket a szerveket.
A.MRT és CT. A tengelyirányú vetülete szerkezet ki jól láthatóvá az agyalapi mirigy és a hipotalamusz és azonosítani microadenomas vagy macroadenomas agyalapi kraniofaringióma. Microadenomas (mikroprolaktinomy) van formájában a kis (<10 мм) участков пониженной прозрачности и обычно локализуются в боковых отделах гипофиза. Макроаденомы (макропролактиномы) часто достигают размеров> 10 mm-es és nőnek fel, szorította az optika chiasm; oldalon behatol a sinus cavernosus; vagy lefelé, megtörve az alján a sella turcica. Kraniofaringióma ok hyperprolactinemia, megzavarja a közlekedés dopamin a hipotalamusz, hogy az agyalapi mirigy elülső. Ezek terjedelmes elmeszesedett cisztás formációk található suprasellar. Ha a tumor talál, a diagnózis felállítását idiopátiás hyperprolactinaemiával.
B.Otsenka fenntartjuk a hipofízis elülső lebenyében hormonok. A betegségek a hipofízis elülső lebenyének (különösen - ha macroprolactinoma) hiperprolaktinémia gyakran kombinálják más elülső hipofízis zavar, így hipofízis-mellékvese és agyalapi mirigy-pajzsmirigy-elégtelenség. Ezekben az esetekben az inger alkalmazásával értékelt minta ACTH Reserve és TTG (lásd. Ch. 6. és ch. 29), és ha szükséges Start csere glükokortikoidkezelés vagy levotiroxin.
VU nők hiperprolaktinémia színvonalát meghatározzák LH, FSH és az ösztrogén, mint a hiperprolaktinémia gyakran együtt policisztás petefészek szindróma. Egyes betegeknél, miután a normalizálása prolaktin szint visszaáll a peteérést. Rest teljes a szexuális működés helyreállását mutatja klomifen.
Férfi szabályosnak hyperprolactinaemiát LH szintet. FSH és tesztoszteron szint lehet normális vagy csökkent. Hiperproiaktinémia gátolja a funkciója a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely, és a tesztoszteron koncentrációja a szérumban csökken a szintje jellemző hipogonadizmus. A tesztoszteron pótló terápia nem állítja vissza a potenciát férfiaknál hypogonadism hiperprolaktinemiás. Éppen ellenkezőleg, a normalizáció prolaktin szint helyreállítása a funkciója a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely és elválasztását az endogén tesztoszteron. Ebben az esetben, meg tudod csinálni anélkül kezelés androgének. További kezelés tesztoszteron és hatékonyan csak akkor indokolt, abban az esetben, ahol, miután normalizálására prolaktin szintje tesztoszteron szekréciós továbbra is elégtelen.
D. stimulációs tesztet a tirotropin, levodopa. klórpromazin és szuppresszív teszt bromokriptin (inhibitor prolaktin szekréció) nem teszi lehetővé, hogy megkülönböztessék az idiopátiás hiperprolaktinémia prolaktinóma.
E.Bazalnaya koncentrációja prolaktin a szérumban. általában korrelál a méret a prolaktinoma.
1. prolaktinszint> 200 ng / ml jellemző makroprolaktinom.
2. szintjén a prolaktin <200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия. Умеренное повышение уровня пролактина (до 40—85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы (нарушающей транспорт дофамина из гипоталамуса в аденогипофиз), гипотиреоза, а также для лекарственной гиперпролактинемии.
3. drasztikus időszakos emelkedett szérum prolaktin szintjét (> 200 ng / ml) néha előfordul hiányában prolaktinomák és okozza a kombinációja két vagy több kiváltó tényezők (például betegekben CRF. Fogadása metoklopramid).
Zh.Narusheniya látómezőben. Prolaktinóma nőhet felfelé, elérve a mediális széle az optika chiasm okozva verhnekvadrantnuyu bitemporalis hemianopsia. Kraniofaringióma, szorította a felső élei az optika chiasm, okozva nizhnekvadrantnuyu bitemporalis hemianopsia. További növekedés bármely tumor vezethet teljes bitemporalis hemianopsia. Ahhoz, hogy menteni a nézetet, akkor meg kell szüntetni a felesleges nyomást az optikai chiasm.
A. A kezdeti szakaszban az a szelekciós eszköz - bromokriptin. A gyógyszer gátolja a prolaktin szekréciót okoz regressziós mikro- és makroprolaktinom.
1.Mehanizm akció és a dózis. Bromokriptin - egy stimuláns a dopamin receptorok, a következő érvényes:
a. Szintjén a hipotalamusz (lassítja a bontás dopamin).
b. Szintjén a lactotropic sejtek (összefüggő dopamin receptorokkal, és csökkenti a prolaktin termelését).
Kezdeti dózisát bromokriptin, hogy normalizálja a prolaktin szintjét 1,25 vagy 2,5 mg / nap orálisan, lefekvés előtt. Annak megakadályozása érdekében mellékhatások, a gyógyszert bevenni. Továbbá, hogy a normális szint fenntartásához a prolaktin brómkriptin általában szükség arra, hogy egy adag 2,5 mg 2-szer naponta.
2.Pokazaniya. Bromokriptin jó eredményeket ad a kezelés prolaktin bármilyen méretben. A gyógyszer csökkenti a prolaktin a szérumban, ami a tumor regressziója, hibák kiküszöbölésére a látóterek és megkönnyíti egyéb tünetek által okozott növekedését prolaktinómák. Méretének csökkentése prolaktinomák befolyásolja a bromocriptin nyomon MRI vagy CT.
3.Pobochnye hatások: ortosztatikus hipotenzió, orrnyálkahártya duzzanata, hányinger, hányás. Általában, a mellékhatások a legtöbb erősen expresszálódik az első adag után, és csökken a kezelést. A gyógyszer szedését élelmiszerrel csökkenti azokat a minimumra.
B.Hirurgicheskoe beavatkozást. Rezekciós mikroprolaktinomy látható a nők, akik szeretnék, hogy a gyermekek, ha a daganat tomogram alakú. Betegek macroprolactinoma működését mutatja be azokban az esetekben, amikor a tumor összenyomja a látóideg chiasm, belenő barlangos orrmelléküregek vagy vérzés a tumorba. Mert reszekció egyértelműen meghatározott mikroprolaktinom használt transsphenoidal megközelítés. A művelet befejezése után a prolaktin szintet a normális, és helyreállítja eltűnik galactorrheában ovulációs menstruációs ciklust. Művelet sikerét két tényezőtől függ: a daganat mérete és a tapasztalat az idegsebész. Kis prolaktinóma (<10 мм) легче поддаются лечению, более крупные (> 10 mm) - nehezebb. Az első jelentések 85-90% -os gyógyulási arány túl optimista, de még mindig nagyon lenyűgöző számok legközelebbi művelet eredményét (gyógyulási arány - 70%). Néhány beteg tévesen úgy vélik gyógyítható megfigyelésével javulása a korai szakaszában a műtét után. Azonban ha bebizonyosodik, hogy prolaktinoma ismétlődik több mint 50% -ánál az első 6 évvel a műtét után. A posztoperatív szérum prolaktin szint <7 нг/мл — хороший прогностический признак; если же сразу после операции уровень пролактина і 8 нг/мл, то пролактинома скорее всего рецидивирует.
V.Vybor kezelést egyedileg kell meghatározni. Mivel mind a bromocriptin kezelést. és a sebészet megszüntetése hyperprolactinemia, akkor mindkét megközelítés. Bromokriptin kezd gyorsan cselekedni (4 órán belül), és bár ez a készítmény meglehetősen drága, a választandó szer a kezelés kezdeti szakaszában. Működés, ha ez sikerül, van még egy előnye - ez egy egylépcsős eljárás. Ugyanakkor mindig fennáll a kockázata rendellenességek a neurohypophysis és adenozin, ami a betegeknél, akik korábban elszenvedett csak hyperprolactinemia, fejlesztése átmeneti vagy tartós hypopituitarismusban és diabetes insipidus. Amikor a szelektív transsphenoidal prosztatektómia fokozott kockázata posztoperatív meningitis.
Orvosi és sebészeti kezelés nem zárják ki egymást technikákat. A bonyolult esetekben (macroprolactinoma) lehet szükség, mint a bromokriptin kezelést. és működését.
Jelenleg klinikai vizsgálatok során a hosszú hatású stimuláns dopamin receptorok CV-205-502. Leírták, hogy ez a gyógyszer gátolja a prolaktin-kiválasztást és okoz regressziós makroprolaktinom. A hatóanyag hatékony beadva 1 alkalommal naponta; mellékhatások elhanyagolható. Továbbá, ellentétben más dopamin receptor stimulánsok, CV-205-502 nem ergot alkaloida. Talán a jövőben CV-205-502 lesz széles körben elterjedt.
A prolaktin-kiválasztás dopamin nagyon ritkán okoznak prolaktin koncentráció alá esik érzékenységét RIA vagy ELISA-val. A hiánya vagy meredek csökkenés a prolaktin-kiválasztás jellemző Sheehan-szindróma (ellés utáni agyalapi infarktus) egy izolált hiány gonadotropinok. Egészséges férfi önkéntesek tartoznak a szérum prolaktin szintjét beadása után brómkriptin gátlását eredményezte spermatogenesis és csökkentette a bazális és a stimulált LH és FSH szekréció tesztoszteron. Úgy tűnik, annak érdekében, hogy fenntartsák a normális működéséhez a herék a vérben kell tartani egy bizonyos minimális koncentráció prolaktin.
X.Sindrom Sheehan (születés utáni szívizom agyalapi) akkor jelentkezik, ha a szállítás bonyolult masszív vérzés alacsony vérnyomással. A terhesség alatt, az agyalapi mirigy mérete növekszik, de a vérellátást nem amplifikáltuk. Ha szülés utáni vérzés okoz alacsony vérnyomás, keringési agyalapi élesen csökken és a fejlődő hipoxia és elhalása az agyalapi mirigy. Az eredmény hatással lehet az összes agyalapi mirigy elülső (hypopituitarismus), de a legtöbb sérült lactotropic sejteket. Hiánya miatt a prolaktin lehetetlen szoptatást.
XI. Serdülők alkotmányos késéssel a pubertás és a izolált hiánya gonadotropin-releasing hormon hormonális rendellenességek meglehetősen hasonló, de az első esetben a szexuális fejlődés fokozatosan visszatér a normális kezelés nélkül, de a második esetben szükséges hormonpótló terápiában. Megkülönböztetni ezeket az államokat, tartsa stimulációs tesztek tirotropin vagy chlorpromazin. Egy izolált hiány gonadotropinok jellemző az alacsony bazális prolaktin szintje a szérumban, és a válasz hiánya a thyroliberine és klórpromazin. Amikor alkotmányos késedelem pubertás szekréciós reakció lactotropic sejtek thyroliberine és klórpromazin nem veszélyezteti. Amikor alkotmányos késedelem pubertás gyógyszert nem szükséges: meg kell magyarázni a tini és az ő családja, ez egy átmeneti állapot és a változat a szabályokat, és biztosítsuk őket arról, hogy a pubertás feltétlenül normálisan befejeződött. Amikor egy elszigetelt hiány gonadotropin-releasing hormon kezelés szükséges. Tanulmányait a lehető leghamarabb, hogy mentse a tinédzser a tapasztalatok jár a szexuális fejlődés mismatch útlevél kor.
1. Besser GM, et al. Galaktorroé: Sikeres kezelés csökkenti a plazma prolaktin szintek bromergocryptine. Br Med J 3: 669, 1972.
2. Boyd AE, et al. Galaktorrea-amenorrea szindróma: Diagnózis és terápia. Ann Intern Med 87: 165, 1977.
3. Carter JN, et al. A prolaktin-kiválasztó tumorok és hypogonadismus 22 férfi N Engl J Med 299: 847, 1978.
4. Greenspan SL, et al. Csontritkulás férfiaknál hyperprolaktinemiás hypogonadism. Ann Int Med 104: 777, 1986.
5. Klibanski A, et al. Csökkent csontsűrűség hyperprolaktinemiás nőknél. N Engl J Med 303: 1511 1980.
6. Koppelman CS, et al. Hyperprolactinaemiát, amenorrhoea és galactorrheában. Ann Intern Med 100: 115, 1984.
8. prolaktinomák: Bromokriptin szabályok O.K. Lancet 1: 430, 1982.
10. Serri O, et al. Kiújulásának hyperprolactinaemiát után szelektív transsphenoidal adenomectomy nőknél prolactinemia. N Engl J Med 309: 280, 1983.
11. Spark, RF, et al. Bromokriptin csökkenti hipofízis tumor mérete és hypersecretio: Rekviem agyalapi műtét? JAMA 247: 311, 1982.
12. Spark RF, et al. Hyperprolactinaemiát férfiaknál és anélkül agyalapi macroadenomas. Lancet 2: 129, 1982.
13. Spark RF, et al. Galaktorroé-amenorrhoea szindrómák: etiológiája és kezelése. Ann Intern Med 84: 532, 1976.
14. Spitz IM, et al. A prolaktin válasz tirotropin felszabadító hormon megkülönbözteti izolált gonadotropin-hiány a késői pubertás. N Engl J Med 308: 575, 1983.
15. Tindall GT, Barrow LB Prolaktinomák. . A RW Wilkins, SS Rengachary (szerk idegsebészet New York: McGraw-Hill, 1985. P. 852.
16. Tucker H St.G, et al. Galaktorrea-amenorrea szindróma: nyomon követése 45 beteg után hipofízis tumor eltávolítása. Ann Intern Med 94: 302, 1981.
17. Tucker H St.G, et al. Tartós defektus szabályozásában prolaktin szekréció következő sikeres agyalapi mirigy daganat eltávolítása a nők galaktorrea-amenorrea szindróma. J Clin Endocrinol Metab 51: 968, 1980.
18. Wass JAH, et al. Csökkentése hypophysis tumor méretének betegeknél prolactinomák és akromegália kezeljük bromokriptin, sugárterápiával vagy anélkül. Lancet 2:66 1979.