Krónikus veseelégtelenség - Directory - Dr. Komarovsky
1. Körülbelül a fele a krónikus veseelégtelenség okozta veleszületett rendellenességek: húgyúti elzáródás, vese diszplázia, medulláris cisztás betegség, policisztás vesebetegség.
2. mintegy harmada az esetek krónikus veseelégtelenség - következtében glomerulopathia.
3. A krónikus pyelonephritis, ami krónikus veseelégtelenség, gyakran a veleszületett húgyúti elzáródás vagy jelentős vesicoureteralis reflux.
4. Egyéb oka a krónikus veseelégtelenség - hemolitikus urémiás szindróma, rosszindulatú magas vérnyomás, interstitialis nephritis, vese véna trombózis, veseeltávolítást malignitás.
a.Voda. Kompenzálására rejtett vízveszteség és veszteségek a vizelettel. A krónikus veseelégtelenség, a folyadékbevitel korlátozása a fogyasztás sokkal veszélyesebb, mint hiperhidrációra.
1) hipertenzió megelőzésére, korlátozza a nátrium-bevitel (kivéve, ha jelentős veszteségeket nátrium a vizeletben). Általános szabály, kijelöl egy só-mentes diéta, amely 40-90 milliekvivalens (2,4 g) nátrium-naponta. Ha ez nem elég ahhoz, hogy normalizálja a vérnyomást, vízhajtó használata és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását.
2) Amikor a nátrium fogyását a vizelettel só fogyasztás nem korlátozódik. Napi szükséglet a sót meghatározható, ha a víz egyensúlyt (súly, vérnyomás, duzzadás) és nátrium-kiválasztás.
i) Heavy veseelégtelenség vagy hirtelen oliguria, indukált hányás, hasmenés, gyomor-bélrendszeri vérzés.
ii) bőrkiütés hozzárendelés a aldoszteron antagonista (spironolakton) vagy blokkolják a nátrium és a kálium-csere a disztális tubulus (triamteren); ACE-gátlók (captopril, enalapril).
iii) bevezetése a kálium-tartalmú készítmények (benzilpenicillin káliumsó).
iv) A masszív hemolízis vagy szöveti szétesés.
b) A kezelés. Ha a kálium-szint a plazmában 5,8 alatti mEq / l hatékonyan szigorú korlátozása káliumbevitel. Zárni az étrendből élelmiszerek gazdag kálium.
i) gyümölcs - banán, a citrusfélék, dinnye, görögdinnye, sárgabarack, mazsola, aszalt szilva, ananász, cseresznye.
ii) Zöldség - zöldek, burgonya, avokádó, articsóka, lencse, cukorrépa. Amikor a főzés kálium mossuk, így ajánlott enni párolt zöldség.
iii) Az összes hús és hal termékek tartalmaznak jelentős mennyiségű kálium. Kevesebb összes kálium tartalmazott a csirke máj, garnélarák és rákokat.
iv) kenyér és gabonafélék - rozs teljes kiőrlésű kenyér, hajdina és a szója.
v) Egyéb termékek - csokoládé, kakaó, barna cukor, melasz, dió, mogyoróvaj. Ha a szint meghaladja a hosszú plazma kálium-5,8 mEq / l, megjeleníti kationcserélő gyantát vagy dialízissel.
2) Hypokalaemia - gyakori szövődménye a renális tubuláris rendellenességek vagy betegségek összefüggő polyuria és akut gyomor-bélrendszeri rendellenességek. Hiányában veseelégtelenség kálium bevitelét nem különösen korlátozott, hanem éppen ellenkezőleg, növeli.
a) kálium-klorid tabletta 300 mg (4 mólekvivalens) vagy oldatként koncentráció 1 meq / ml. Szükség van a kábítószer-használat, amely feloldja a bélben. A leginkább kellemes ízű készítmény K-Lor (por ananász vagy narancs aromát tartalmazó 25 milliekvivalens kálium-per pack). Ha a kálium-klorid van kiválasztva, mert az alkalózis, K-Lor oldjuk gyümölcslé, és van osztva 3-4 dózisban.
b) kálium-hidrogén-karbonát kapszulákba 300 mg (3 meq) vagy Shola oldatot (140 g citromsavat és 100 g nátrium-vagy kálium-citrát 1 liter vízben). Hosszan tartó vesecsatorna léziók napi szükséglete kálium terjedhet 1-5 meq / kg és ezt meghaladó.
g) hosszú hipokalémia kombinált hyponatraemiás okoz másodlagos metabolikus alkalózis és paradox aciduria. A hypokalémia (kálium-plazma szintje kevesebb, mint 2 mEq / l) vezetünk be a kálium / klorid formájú dózisban 5,4 meq / kg / nap, legalább az első napon. Későbbi terápia függ a laboratóriumi vizsgálatok eredményeit és a vizeletürítés.
d) A renális tubuláris acidózis, cystinosisban, akut tubuláris nekrózis, és miután a megszüntetése húgyúti elzáródás néha jelentősen hipokalémia (kálium-plazma szintje kevesebb, mint 1 meq / l). Ilyen esetekben, a kálium-készítményeket egy központi vénán, például a perifériás véna nem ajánlott beadni megoldások egy kálium-koncentrációja 40-80 mEq / L.
2.Pitanie. GFR csökkenése vezethet fejlődési késés; Az utolsó rész ki lehet küszöbölni a táplálkozás révén.
a.Kaloriynost. A böjt elvesztette 25-35 kcal / kg / nap. Normális esetben, 50% az energia követelmény biztosítja szénhidrátok, oly módon, hogy megakadályozza a katabolizmust amplifikációs megköveteli nem kevesebb, mint 400 g / m 2 / nap glükóz (kisgyermekek - 3-4 g / kg / nap).
1) Mivel a nitrogéntartalmú hulladékok kiválasztódik a vesék által, a csökkenés a GFR 25% a normális fehérje bevitel korlátozott.
2) A vesebetegség progresszióját csökken tolerálhatóság ozmotikus terhelés, amely megköveteli restrikciós fehérje (a megfelelő protein minden gramm karbamid 6 mOsm). Amikor a GFR csökken 25-10% a normál koncentrációja vesék csökken 900-300 mOsm / l, és a napi fehérje bevitel korlátozódik 1,5-2 g / kg. Ahhoz, hogy megfeleljen a szükséges esszenciális aminosavak étrenddel protein termékek magas biológiai értékű - tojás, hús, tej.
3) A csecsemők, elegendő kalóriabevitel használatával érjük el kész keverék, mely tartalmaz szénhidrátok és zsírok.
4) Ha a GFR kevesebb mint 10% -a a norma, meg kell kezdeni a dialízis súlyosabb fehérjét restrikciós.
a) Miután keresztül hemodialízis elegendő kiválasztódását nitrogéntartalmú melléktermékek beállítjuk, fehérje bevitel emelhető 2-3 g / kg / nap, a nátrium - 2 g / nap, kálium - 2 g / nap.
b) fokozatos növekedése fehérje bevitel, hogy 2 g / kg / nap vagy több hozzájárul a normalizálására a gyermekek többsége szenvedő veseelégtelenségben.
3.Kaltsy és foszfor. Ha nem aktív intézkedések megtételére, veseelégtelenség (glomerulus filtrációs ráta kevesebb, mint 25% -át a norma) bonyolítja túlműködés esetén, valamint a metabolikus csontbetegség elváltozások.
a.Giperfosfatemiya. Ha a szint a foszfát mennyiségének a szérumban a fenti 5 meq / l vagy emelkedett alkalikus foszfatáz aktivitás szükséges, hogy korlátozza a foszfát mennyiségét az étrendben, és hozzá csatiakoztatóeiem annak lenyelés. Az alumínium-tartalmú készítmények alkalmazása nem ajánlott, mert a felhalmozási alumínium krónikus veseelégtelenség is okozhat csontlágyulás és zavar CNS funkció. Nem ajánlott és magnézium termékeket, mivel növelik a kockázatot hypermagnesemia. a kalcium készítményeket csak akkor lehet használni, hogy megkötik a foszfátot. Os-Cal, Cal-Sup, Titralak kellemes ízű, és segíti, hogy kompenzálja a kalciumhiány. Jelenti összekötő foszfát során vagy közvetlenül étkezés után, vagy ezek hatástalanok. Normalizálás után foszfát szintje előírt D-vitamin (kolekalciferol vagy digidrotahisterol).
kalcium b.Obmen. Általában a kalcium-vétel után kezdődött normalizálódott a szérum-foszfát szint, de az epilepsziás rohamok vagy más szövődmények kalcium készítményeket adagolhatjuk azonnal.
a) a betegnek kalcium Sürgősségi látható csak a klinikai megnyilvánulásai a hipokalcémia (rohamok vagy tetánia). 10-15 mg / kg adjuk be / egy 10% -os kalcium-glükonát minden 4 órában. Az akció folytatódik néhány órán keresztül, így szükséges többszöri beadással / vagy azon belül.
b) Az orális adagolásra. Kalcium A dózis legyen legalább 500-1000 mg / nap.
2) A hiperkalcémia nem jellemző a vesebetegségek, de ez lehet egy szövődménye a D-vitamin, súlyos mellékpajzsmirigy-túlműködés vagy feleslegben kalcium dializáló oldat. Sürgős intézkedésekre van szükség akut hypercalcaemia.
b) A súlyos akut hiperkalcémiát normál vizeletmennyiség / sóoldatot kapott 1-2 l / m 2.
c) csökkentik a kalcium felszívódását a bélben, hozzárendelését kortikoszteroidok (prednizon, 2,1 mg / kg / nap). A maximális hatás érhető el néhány napon belül.
g) Meghibásodás esetén a korábbi események legjobb módja a foszfát. A nátrium-foszfát előnyösen rektálisan, mivel / bevezetése elősegíti meszesedés a lágy szövetek és egy éles csökkenést a vér kalciumszintjét. A kereskedelmi forgalomban kapható kész eldobható beöntés tartalmazó nátrium-foszfát.
e) A súlyos hiperkalcémia használt hemodialízis.
v.Vitamin D fokozza a kalcium felszívódását a bélben, és növeli a hajlamot a célszervek a PTH, amely elkerüli hipertrófia a mellékpajzsmirigy. Nevezték amint GFR kevesebb lesz, mint 20-25% -át a norma, és normális foszfát szint a vérben. Toxikus hatása, a D-vitamin reverzibilisen ha észlelt korai. A D-vitamin napi dózis csökkenthető, miközben a területeken, ahol magas a napsugárzás.
1) A kalcitriol (1,25 (OH) 2 D3). Kezdő adag - 0,25 mg / nap; Dose szedett külön-külön. Amikor beteggondozó megfigyelés kell, hogy rendszeresen arányának meghatározására kreatinin / kalcium a vizelettel, és a szérum kalcium-szint. Előnyök Kalcitriol - gyors kiürülés; egyszeri dózis hatásos 3-5 napig.
2) digidrotahisterol. A kezdeti dózis alacsonynak kell lennie (0,125 mg / m 2 / nap). T1 / 2 - 2-3 hét. 1 mg dihidrotachiszterol felel körülbelül 3 mg (120.000 egység) ergokalciferol.
4. hozzárendelése egy multivitamin (1-2 normál tabletta vagy az azzal egyenértékű mennyiségű folyékony multivitamin naponta). A veseelégtelenség progresszióját hozzáadott folsavat, 1,2 mg / nap. Dózisok kiválasztódik a vesék által, csökken.
5. A gyermekek krónikus veseelégtelenségben szenvedő gyakran vérszegénység és a fejlődési lemaradás. Jelenleg, a krónikus veseelégtelenség felnőttek széles körben használt alfa-epoetin (rekombináns humán eritropoetint). A használata az alfa-epoetin és a növekedési hormon gyermekeknél is vizsgálták.
a. Okai a rohamok vesebetegség nélkül veseelégtelenség - hipertóniás encephalopathia, jelzett metabolikus alkalózis relatív hypocalcaemiával és hypomagnesiaemia. A krónikus veseelégtelenség általában epileptikus rohamok által okozott akut rendellenességek sav-bázis és elektrolit-egyensúly, ezért ellenőrizni kell szintek az elektrolitok és a pH-t.
b. Ha a rohamok által okozott gipoosmolyarnym dialízissel szindróma, meg kell változtatni a paramétereket a dialízis.
7.Dializ. Javallatok dialízis veseelégtelenség - rezisztens krónikus veseelégtelenség, növekvő acidózis, hiperkalémia és stabil progresszív romlás. A döntés dialízis egyénre szabottan kell; nem szabad csak jön egy laboratóriumi paraméterek.
1) Vannak egyszer használatos készlet peritoneális dialízis. De még jobb, hogy a levezető Tenkhoffa katéter egészül sebészileg.
2) Az első ülés az oldat térfogatát peritoneális dialízis 20 ml / kg, majd fokozatosan növeljük legfeljebb 40-50 ml / kg. Az oldatot melegítjük, a testhőmérséklet és vezetünk be a hasüregbe a maximális tolerálható sebességet, bal 15-20 percig, hogy kiegyenlítse az ozmotikus nyomás az oldat és a plazma, és eltávolítottuk, majd 15-30 percig. Annak megakadályozása érdekében elzáródása a katéter egy kis levegő térfogatát az oldatot hagyjuk a hasüregben.
3) Hatékonyság A peritoneális dialízis függ a következő tényezők
a) Hasmagasság. Amikor dializátum hőmérséklet 20 ° C-on a karbamid-clearance 14-30 ml / perc és a kreatinin - 10-15 ml / perc.
b) a hőmérséklet. Az oldat felmelegítése testhőmérséklet csökkenéséhez vezet a hőátadás (különösen fontos a csecsemők) és, még fontosabb, növeli a karbamid-clearance.
c) A dialízis sebessége. Ha bevezetésének felgyorsítása dializáló, a dialízis idő csökken, de a megnövekedett fehérje veszteség és súlyosbítja a hiperglikémia.
4) Oldat peritonealis dialízis
a) általában használt 1,5% -os vizes glükóz és elektrolit oldatot. Erősen ajánlott, hogy készítsen megoldásokat.
b) A kész oldatok kálium; ez hozzá szükség. Amikor hiperkalémia során az első 3-5 ülés dialízis kálium nem szükséges, kivéve azokban az esetekben, amikor a beteg kap szívglikozidok. Az ezt követő ülés a dializáló oldatot adunk hozzá 2,5-3,5 mekv / l kálium.
c) A használt dializáló hyperosmolaris 1,5% glükóz-oldat (372 mOsm / l) hozzájárul a víz eltávolítására (200-300 ml / óra). A küzdelem túlhidratálódás dializátum glükózt adunk, de a gyermekek okozhat gyors kiszáradás (ozmolaritása 4,25% glükóz - 525 mOsm / l, 6,5% glükóz - 678 mOsm / l).
d) Heparin (500 U / l) adunk dializátumot minden egyes munkamenet során az első 1-2 nap, és, ha az eltávolítható folyadék nem átlátszó, akkor a jövőben.
d) Amikor dialízist végezzük kapcsolatban mérgezés, a jobb eltávolítását bizonyos mérgező anyagok a dializáló oldatot adunk különböző készítmények, például az albumin.
5) szövődményei peritonealis dialízis
a) Fertőző betegségek általában az okozza, staphylococcusok és Gram-negatív mikroorganizmusok. Az antibiotikumokat írnak fel a fertőzés klinikai megnyilvánulásai nélkül várja a kultúra eredményeit. Intraperitoneális alkalmazása használt antibiotikumok nagyon óvatosan, mert a vérszint nagyon magas lehet, mivel a felszívódás a hashártyán.
b) A hiperglikémia a nehéz elvégezni a dialízis a cukorbetegek; de ez történik, és az ő távollétében, és vezethet hyperosmolaris kóma. Ezért alkalmazásával 4,25% glükóz megfigyelése szükséges szintje a vérben.
c) lehetővé hypoproteinemia, hiszen dialízis veszít körülbelül 0,5 g / l fehérje.
b.Gemodializ használt akut és krónikus veseelégtelenség. Meg is lehet végezni és újszülöttek, ha eléggé tapasztalt munkaerő. A hemodialízis hatékonyabb, mint a peritoneális dialízis, mivel lehetővé teszi viszonylag pontos szabályozását a clearance és ultraszűréssel. Gyűjtésére és vér visszaáramlását kanült vezetünk vénába. Mint ideiglenes hozzáférést idősebb gyermekek egy katétert helyeztünk a nyaki vagy vena subclavia. Ahhoz, hogy hozzon létre egy állandó hozzáférést szabhat shunt. Gyermekek lehet dializált több éve. Konzultációt követően a gyermek szakorvos küldik szakrendelésre.
1) clearance hemodialízis. Ahhoz, hogy a kívánt karbamidot clearance-áramlási sebességét úgy állítjuk be attól függően, hogy a súly, anyagcserét és a diéta.
2) szövődményei hemodialízis. Lehetséges alacsony vérnyomás miatt túlzott ultraszűrő, vérzés, katéter fertőzés.
v.Postoyanny ambuláns peritoneális dialízis (folyamatos, kis sebességű) gyakran használják krónikus veseelégtelenségben. A fő komplikáció - hashártyagyulladás. Egy javított módszer - folyamatos ciklikus peritoneális dialízis - dialízis alvás közben automata szivattyú; míg hashártyagyulladás ritkán fordul elő.
8. Gyermekgyógyászati vesetranszplantáció előnyösebb, mint az állandó dialízis, mivel ez ad egy esélyt a hosszú teljes életet. A kérdés a transzplantáció tekinthető minden esetben a krónikus veseelégtelenség gyermekekben. A program végrehajtására a gyermek küldeni a transzplantációs központ.