Onkológia, melanóma, fej és nyak
10. Prognózis és a kezelés kimenetelét.
11. A klinikai fejlesztés melanóma kezelésében a fej és a nyak.
Sürgősségi: rosszindulatú bőrbetegségek mintegy 25% a rákok. Az esetek 90% -ában a bőrrák jelentkezik a fej és a nyak. Malignus melanoma 1% -a az összes rákos eseteket. Az esetek 20-30% -ában lokalizált melanomák - a fej és a nyak.
Úgynevezett melanoma tumor sejtek, amelyek képesek alkotni melanin pigment, így a legtöbb esetben van egy sötét színű. A tumor fejlődik ki melanociták sejtek, amelyek származékok a neurális csíkok, amelyek az embrionális időszakban áttérni a bőr, szemek, központi idegrendszer.
Bár átlagosan minden ember 20 mol, minden évben csak 7 100 ezer ember megbetegszik melanoma. Melanoma egy komoly probléma, mert minden évben elpusztulnak 30-40% a melanomás páciensek.
Szövettani kiviteli alak és a tumor terjedését.
1.Poverhnostnaya melanoma - 70% -a az összes melanóma. Gyakran található a hát és a lábak. Az átlagos életkor a betegek - 50 év. Tumor egyenetlen élek, a szín változik. Atipikus sejteket lokalizálódnak a felső réteg a bőrben, kiterjesztve az oldalirányban. Prognózis általában kedvező.
2.Uzlovataya melanoma fordul elő 15% -ában. Kék nélkül lokalizációja történik az idősek. A tumorsejtek oszlanak függőlegesen gyors invázió a bőrben. Prognózis rossz.
3.Akrolentigovidnaya és nyálkahártya melanoma (10% az összes melanomák) fordulnak elő idősebb korban. Tumor egyenetlen élek, fekete színű, lehet melaninhiányos. Lassan nő radiális irányban, általában a felső réteg a bőrben (a tenyér, talp). A prognózis mértékétől függ az infiltráló tumor növekedését.
4.Zlokachestvennoe ientiginest (melanotikus szeplők) - a legtöbb ritka formája. Fejleszti az élet hetedik évtizedében. Csomók, mint foltok sárga-barnától a majdnem fekete színű, átmérője 1,5 mm -3, vannak kialakítva a sima szeplők. A tumornövekedést lassúbb volt radiális irányban a felső réteg a bőrben. Időjárás kedvező.
TNM osztályozás és csoportosítás szakaszaiban.
Breslow vastagsága: egy további meghatározására szolgáló eljárás a szakaszában a daganat. Ez abban áll, mérjük a mélysége invázió mm.
- Alacsony kockázat metasztázis - daganatok 1, 2, 3 szint Clark és mélysége invázió kisebb, mint 0,76 mm.
- A nagy a kockázata a metasztázis - 4,5 tumor szintek Clark és mélysége invázió több mint 1,5 mm.
Amikor megadja a lokalizációs neorgannyh daganatok vagy áttételek, a nyak kell használni egy anatómiai nevek és a nyakon. nyak:
- háromszög álmos (van bifurkációs a közös nyaki verőér).
- sternoclavicular-mastoid régió megfelel sternocleidomastoid izom
- oldalirányú háromszög a nyak
- a nyak hátsó részén
Anatómiai és topográfiai jellemzői a fej és a nyak:
Topográfiailag izolált első és hátsó treuglniki.
Front Linie által alkotott háromszög közepén nyak, az alsó széle az alsó állkapocs és az elülső széle sternocleidomastoid izom. A első háromszög áll állcsont alatti, áll, a felső-és alsó-álmos álmos háromszögek.
A hátsó háromszög van kialakítva a hátsó széle a sternoclavicular-mastoid, az elülső szélén a trapéz izom és a kulcscsont. Ez elszigetelt supraclavicularis és nyakszirti háromszögek.
Fascia és a nyakon (VN Shevkunenko).
1. Az első fascia nyak (felszíni) (fascia superficialis Colli) a rolaterális nyak szakaszok szét két lap, amelyek között a platysma (m.platysma). Az felületes fascia nis egy réteg szál, ahol az ágak felszíni nyaki vénába.
2. A második (saját) nyak fascia (fascia Colli propria) lefedi a nyakát a helyzet. A sternocleidomastoid izom trapetsepidnyh és ez oszlik két részre, a felszíni és mély fascia burkot alkotó nevezett izmokat.
3.Tretya (medián) fascia (fascia Colli média) burkot képez az sternohyoid, schitopodyazychnoy, szegycsont-pajzsizom.
4.Chetvertaya (vnutrisheynaya) fascia (fascia endocervicalis), osztva a parietális és zsigeri lapok (hasonló a hashártya vagy a mellhártya), kapszulák formázása a belső szervek és a nyakon. A zsigeri réteget, amely a pajzsmirigy, elkülönítve azt a szomszédos mellékpajzsmirigy, visszatérő gége ideg, légcső, a nyelőcső, neurovaszkuláris köteg. Eltávolítását a pajzsmirigy alatt zsigeri levél a negyedik nyak fascia (subfascial reszekció) elkerülhetők a sérülések zhizennye fontos ezen szervek.
A nyirokrendszer a nyaki régióban.
- a legtöbb nyirokcsomó része a lánc, mentén fekvő belső torkolati véna és nyaki szimpatikus plexus.
- A nyaki lánc vannak osztva felső, középső és alsó csomópontok csoportjának.
- Csoportok a következő nyirokcsomók: chin, állkapocs alatti, nyaki felülete, pozadigortannaya, paratrachealis, egy elülső lépcsőház és kulcscsont feletti.
Módszerek tanulmány a nyirokcsomók, a fej és a nyak.
Tapintása a nyirokcsomók a nyaki párna elő a mutató és középső ujját. A beteg ebben az esetben az, hogy pihenni, kissé döntse előre a fejét, és az oldalán, amely végzett tanulmány. Meg lehet próbálni a nyirokcsomók egyidejűleg mindkét oldalon. Zseniális host overtures egyik kezével, miközben a másik a beteg fejét.
Következetesen tapintható nyirokcsomók következő:
1. prootic - előtt a fülébe.
2. BTE - az mastoid.
3. A nyakszirti - hátsó felületén a koponya alján.
4. tonsillaris - a szög a csúcsáig.
5. állkapocs alatti - a középső között a szög az alsó állkapocs és az áll. Ezek a nyirokcsomók eltér submandibularis nyálmirigy amelynek karéjos szerkezetű, kisebb méretű és sima felület.
6. Chin - középvonalas utólag néhány centiméterre az állát.
7. Felszíni nyak - a sternocleidomastoid izom.
8. A hátsó nyak - végig az első széle a trapéz izmok.
9. Mély nyaki nyirokcsomók - alatt sternocleidomastoid izom. Megtapogat a nyirokcsomók, meg kell adni sternocleidomastoid izom összekulcsolt ujjait.
10.Nadklyuchichnye - a kulcscsont és a lábak sternocleidomastoid izom.
Meg kell figyelni, hogy a méret a nyirokcsomók, alakjuk, mozgatható a környező szövetekbe, és egymást, textúra és a gyengédség. A normális nyirokcsomókban általában nincs megnövelve, fájdalommentes, mozgatható egymáshoz képest.
Korai felismerése malignus melanoma, például melanoma, fej és nyak, elsősorban attól függ, az orvosi ismeretek és a betegek figyelmét. Például Ausztrália programot fogadott el, amelynek értelmében a tünetek a rosszindulatú bőrdaganatok tanulmányozták a középiskolai és szakiskolákban. A program során sikerült növelni az 5 éves túlélési arány a melanoma, a fej és a nyak akár 81%. Korai felismerése melanoma biopszia is segít „homályos” képződmények.
A történelemből tudjuk kiemelni, hogy a melanoma alakult ki már létező anyajegyet. Általában az első tünetek a melanoma - enyhe viszketés és spontán vérzés megállítására. Fontos az is, korai jelei változás a mérete, sűrűsége, színe és kontúr anyajegyet.
1. A viszketés és a vérzés anyajegyet, vagy a megjelenése foltok a bőrön, hogy vérzik egy kicsit.
2. A megjelenése melanoma az arcon, különösen a nők okozza őket, hogy forduljanak orvoshoz elég korán miatt kozmetikai hiba.
1. Az élek és a felület melanoma gyakran rossz.
2. Színes melanoma lehet a fekete és sárgásbarna, átlátszó szürke piros.
3. tapintása a bőr mutathat kis csomók a periférián melanoma - műholdak.
4. A teljes vizsgálat mindig tartalmaznia kell a vizsgálat a szomszédos szövetekbe és biztos tapintása regionális nyirokcsomók.
1. A rosszindulatú melanoma lentigovidnaya. Ez fejlődik ki jóindulatú melanotikus folt Hutchinson, amelyekre a gyakori napozás (leggyakrabban az arc és a nyak). Oktatási növekszik sugárirányban, ez a több színben. Ez egyre inkább vertikálisan.
2. Felület szórási melanoma - a leggyakoribb típus a melanoma (60-70%). Meg van egy szabálytalan alakú lehetnek különböző színekben. Növekedési mind függőlegesen, mind vízszintesen. Ez a típusú melanoma hajlamos fekély és vérzés.
3. nodosum melanoma. A primer tumor növekedését függőlegesen áll. Szín - általában sötétkék. Az éleket nem expresszálódik. A beteg a forma melanoma például a vérzéses buborékfólia.
Atipikus lokalizációja melanoma:
1. Fekete melanoma jelentkezik a tenyéren és a talpon.
2. szubungális melanoma: első jelek paronychia, a gennyes fertőzéseknek ujjak (Hutchinson tünet).
3. A nyálkahártya melanomák lehet festetlen, vagy különböző színűek lehetnek. Lokalizálódik a kötőhártya, orrüreg, a vagina, szájüreg, rektális nyálkahártya.
4. Óriás anyajegyek fejbőr ritkán ozlakochestvleniyu.
5. Távoli áttétek (például máj) egy ismeretlen elsődleges forrás.
6. megnagyobbodott nyirokcsomók a nyakon egy ismeretlen elsődleges a tumor helyén fordul elő 10% a melanomás páciensek.
1. excisiós biopsziás tumorok szélén fekszik. „Lezvennaya” biopszia, bár hasznos, nem használható a diagnózis, mivel nehéz kórszövettani meghatározása a mélység csírázását melanoma a bőr.
2. meghatározása monoklonális antitestek (S-300) - egy nagyon érzékeny módszer. Ez a módszer kiegészíti biopszia adatokat a differenciál diagnózist.
3. A színes melanin is hasznos lehet a diagnózis melanoma.
A sztenderd módszer a diagnózis melanoma (javasolt az USA-ban) magában foglalja az alábbi diagnosztikai eljárások:
1. kórtörténetet
2. Ellenőrzés a beteg
3. A rutin laboratóriumi vizsgálati módszereket, beleértve a tanulmány a biokémiai profilt a máj.
4. A mellkas röntgenvizsgálata
5. A komputer-tomográfia 2-3 szakaszában a betegség, valamint a radioizotópos vizsgálat csontvelő és a máj.
Alapelvei sebészeti kezelés a bőr rosszindulatú melanoma:
1.Adekvatnym kimetszését a primer tumor invazív, hogy 1,5 mm a mögöttes szövetek bizonyos távolságra 1-3 cm-re a szélétől.
2. Amikor melanoma, a fej és a nyak kivágás nem megfelelő, mivel anatómiai jellemzői lehetővé válik, így költeni, közel megfelelő kimetszés a daganat.
3.Dissektsiya nyirokcsomók. El kell végezni a betegek számára, akik tapintható nyirokcsomók határozzuk meg. 30% -át ezek a betegek is gyógyítható regionális nyirokcsomó-eltávolítás. Olyan betegeknél, akiknél a nyirokcsomók, és mély tumor invázió (több, mint 4 mm-es), a kockázat a távoli metasztázis igen magas, és a lehetőségét kúra alacsony.
4.Profilakticheskaya nyirokcsomó-eltávolítás. Látható jelentős esélye nyirokcsomó érintettség (melanoma nő több, mint 1,5 mm mélyen a bőrbe. Amennyiben nem kerül sor a melanoma, a fej és a nyak (többféleképpen nyirokelvezető) profilaktikus boncolása csomópontok, de ezek a betegeknél folyamatosan ellenőrizni kell 1-2 havonta a sebész számára.
5.Pri nyirokcsomók a nyaki hajtjuk radikális nyaki nyirokcsomó (Crile művelet).
Működés Crile látható több áttétek a mély nyaki nyirokcsomók, vagy áttétek, hogy vannak forrasztva a belső nyaki vénába, sternocleidomastoideus izom fascia és a falak a tartók. Jelenleg működnek több nyaki dissectio - eltávolítására zsírszövet a nyak (fascia futlyarnoy-kimetszés) eltávolítottuk a pajzsmirigy lebeny (vagy több, elvei alapján Onkológiai). Azokban az esetekben, ahol a metasztázis csíráznak belső nyaki vénába, a vénát eltávolítjuk tovább.
A legtöbb melanoma sugárzásra. A sugárterápia általában nem ajánlott a kezelés elsődleges tumorok vagy regionális metasztázisok, valamint adjuváns terápia.
Egyik kemoterápiás hatóanyag vagy ezek kombinációja nem ad egyértelmű regressziós metasztatikus melanoma.
Dakarbazin a leginkább aktív gyógyszer), az aktivitást a megfigyelt 20-25% -ánál). Az átlagos árfolyam, feltételezve, hogy a válasz a kezelés 4-5 hónap. Az utóbbi években néhány kutatócsoport sikerült elérni a kezelésre adott válasz esetek 50% -ában a kombinált kemoterápiás szerek: dakarbazia, tsisplastina, karmusztinból és tamoxifen.
1. A használata interleukin-2. Ez a kezelés a bontási és lekapcsolása nagyszámú limfociták keresztül leukaferézist. A sejteket ezután növesztjük a laboratóriumban azok növekedési faktor - interleukin-2. Ezt követően, a lakosság Ezeknek a sejteknek nevezett limfokin-aktivált ölősejtek transzfúziót a betegnek. A válasz erre a terápia 23% -ában. Hosszú távú remisszió ilyen kezelés 8%. Azonban az a hátránya ennek a módszernek, nagy toxicitása (toxikus hatások figyelhetők meg 34-52% -ánál).
2. Monoklonális antitestek melanoma antigénekre. Ez a módszer még mindig fejlesztés alatt áll. Negatív oldalán a módszer a jelenléte a gyakori allergiás reakciók.
3. vakcinák indukciós aktív specifikus ellenanyagok fejlesztés alatt állnak. A kísérletek használt vakcina származó melanoma tumorszövetekben, hogy intradermálisan injektáltuk. A válasz az ilyen terápiát kapjuk 70% -ában, ha a vakcina létre a beteg tumorsejtek.
4. reakciólépés: interferon. Válasz az interferon-kezelés 15% volt. Az interferonok gyakorlatilag nincs hatással a visszaesés.
5. Intraopuholevoe beadását bacillus Calmette-Guerra lehetővé teszi, hogy teljes gyógyulást melanoma 2. lépése 67%, és 27% -os túlélést.
1. Egy tipikus 10 éves túlélési arány több mint 80% az 1. lépésben, 50% és a fenti - 2 lépésre, 25% - 3 lépésben, és 10% a 4 lépésben.
2. melanómák felület (kevesebb, mint 1,5 mm-fertőzöttség) 5 és 10 éves túlélés pedig mintegy 95%. Bevonásával a nyirokcsomók, az 5 éves túlélési arány 30-40%.
3. Az invazív melanoma invázió szinten meghatározzák a túlélési arány. A jelenléte a fekélyesedés csökkenti az 5-éves túlélési stádiumú 2 55% 15%.
4. metasztázis regionális nyirokcsomók: távollétében áttétekkel 1 szakaszban - túlélési képest 1 szakaszban, és magában esik 73% -ról 24% a folyamat nyirokcsomók.
5. metakrón tumor késleltetett metasztázis előfordulása 3 év ellentétben szinkron relapszusos tumorok rosszabb prognózist (64 vs. 37%). Azonban mindkét csoportban 10 éves túlélés 20% körüli.
6. A túlélési is befolyásolja a száma érintett csomópontok: a kapaszkodó összeszerelési folyamat 1 A 10-éves túlélési arány körülbelül 60%, míg a lézió 4 csomópont 10 - éves túlélési arány kevesebb, mint 20%.
7. választható profilaktikus nodális boncolása randomizált vizsgálatok végzett az USA-ban (Veronesi et al.) Jelentős előnye, ez a technika nem mély invázió ellen melanoma.
1. Nagy dózisú kemoterápia kombinált autológ csontvelő-transzplantáció jelenleg fejlesztés alatt.
2. Tört sugárterápia (nagy dózis helyett a standard dózisú, de hosszú szünetekkel közötti besugárzás).
3. Kezelés monoklonális antitestekkel konjugált radioizotópok - a módszer még mindig fejlesztés alatt.
4. A taxol (randomizált vizsgálat).
Hivatkozásokat.
1.TNM osztályozása rosszindulatú daganatok, 4. kiadás, felülvizsgált és kiegészített. Ed. NN Blinov. UICC: www.uicc.ch
5. American Joint Committee on Staqging és végeredmények Reporting (AJC) Kézikönyv Staging a rák. Chicago, IL: AJC; 1978.
6.Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Humán malignus melanoma. New York, NY: Grunne és Straton; 1979.
7.Lektsiya műtét „nyirokcsomók a nyak”